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此类患者手术时应注意的事项有：（１)腹部穿刺口的选择：第1穿刺口一般作为视镜通道，穿刺成功与否十分重要；由于原手术切口下方多有肠管及网膜粘连，故此穿刺口应距离原切口2～5cm为宜，术前B超探查有助于避开粘连区域；若常用的脐孔附近有粘连，则宜另选无粘连部位穿刺，或开放式或半开放式建立气腹；（２)建立气腹后判断腹腔粘连及手术难度：视镜进入腹腔后，首先要判断腹腔的手术环境，以决定是否中转开腹；遇腹腔内广泛粘连且粘连情况复杂，镜下分离粘连几无成功的可能，或者所需要切除的器官与周围粘连严重，解剖关系辨认不清，影响游离以及淋巴结清扫，或发现穿刺部位已有肠管严重损伤或较大的血管损伤，建议中转开腹手术；（３)术中粘连的分离：腹腔镜下分离粘连需要较高的技巧，目前镜下分离腹腔粘连最佳的工具是超声刀，具有精确的切割作用，产热波及范围一般在2mm内，不会传导损伤周围组织［４］，而且具有良好的止血效果，较之使用电刀，不仅更加安全，而且无烟雾、焦痂，使术野更加清晰；由于腹腔粘连有时范围较广，粘连部位可能位于视镜所在Trocar周围，故从1个穿刺口观察粘连往往不够，可能需要在其他部位穿刺置入腹腔镜，便于从不同角度观察及分离粘连［5］；扶镜助手要灵活持镜寻找粘连组织间隙及无血管区，并利用30°镜的特点多角度观察粘连部位；第一助手也要协助镜下暴露，牵开肠管，提供张力，使粘连分离更加方便安全；粘连部位远离手术操作区域，且不会引起肠梗阻，我们一般不予以分离，因为扩大分离范围可能会损伤更多的肠管，也可能会因为术后形成新的粘连导致肠梗阻；（４)胃肠手术的技巧：腹腔镜胃肠手术本身相当复杂，而腹腔粘连可能会破坏正常的组织间隙及常用的手术入路，使手术更加困难，所以手术医师要有扎实的开腹胃肠手术基本功和丰富的开腹手术经验，并熟悉腹腔镜下的解剖，掌握熟练的腹腔镜操作技术，充分发挥腹腔镜的放大作用和能够到达狭小隐蔽部位的优点，细致观察组织结构，寻找解剖间隙，排除粘连带来的干扰，避免进入错误的解剖平面。如果传统的手术入路已被破坏，则应寻找新的进入组织间隙的途径，避免误伤重要的血管和组织，使手术顺利进行；（５)防止肠漏和术后再粘连：分离肠粘连的过程中可能会忽略一些肠壁浆肌层的损伤，而这些损伤可能会导致术后肠漏。由于胃肠腹腔镜手术通常在腹壁开一小切口取出标本或做消化道重建的吻合，我们对于分离粘连时怀疑肠管有损伤的部位，先上一钛夹做标记，然后开腹后提出切口外进一步检查及修补。我们推荐关闭切口前在粘连分离面涂抹几丁糖等药物防止和减轻术后肠粘连，并在关闭该切口后再次形成气腹对腹腔进行全面检查，以发现可能忽略的隐患医.学.全.在.线www.lindalemus.com。
总之，有腹部手术史的患者行腹腔镜胃肠手术是可行的，但要严格掌握适应证。只有做好术前评估及充分的准备工作，具备娴熟的腹腔镜胃肠手术技能，掌握镜下分离粘连的技巧，为此类患者施行腹腔镜胃肠手术才是安全和有效的。
【参考文献】
［1］ Ellis H.The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction［J］.Eur J Surg,1997,557（suppl):59.
［2］ 李全福，马会敏，张新江.腹腔镜技术与腹部手术史、肥胖、妊娠［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2004，9（2)：118120.
［3］ 刘嘉林，余小舫，鲍世韵，等.有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值［Ｊ］.中华消化内镜杂志，2006，23（1)：1922.
［4］ 李前，王存川，吴东波，等.超声刀在腹腔镜肠粘连松解术中的应用［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志，2005，12（1)：7173.
［5］ 张春英，司亚卿，张运栋.腹腔镜在腹部再手术中的应用分析［Ｊ］.河南外科学杂志，2006，12（4)：1415.
