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1.2 检查方法 采用美国 GE 公司 Lightspeed VCT 64排螺旋 CT 机。患者检查前 30 min 接受对比剂过敏试验，取仰卧位，根据定位像进行容积扫描，扫描范围自胸廓入口至双侧膈顶区，扫描层厚 5 mm，间隔 5 mm，螺距 0.984，准直 40 mm。对比剂使用优维显(碘普罗胺)，浓度 740 mg/ml，剂量 80 ml，流率 4 ml/s。原始数据进行0.625 mm 层厚拆薄层重建，重建后的图像传至 ADW4.2 工作站，使用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重组(multiplanar reformation, MPR)及容积重组技术(volume rendering technique, VR)进行图像后处理。重组中用自动或人工方法去除肋骨和脊柱等影响血管观察的部分。
2 结 果
2.1 位置 72例共累及肺动脉及分支476处，其中右肺动脉主干36处，左肺动脉主干42处，肺叶动脉157处，肺段动脉203处，亚段动脉38处，均良好地显示了肺动脉内栓子的大小、分布及范围。
2.2 征象 CTPA征象分为直接和间接征象。直接征象均表现为肺动脉主干及分支充盈缺损;其中96处表现为附壁性充盈缺损(图1)，见血栓紧贴肺动脉血管壁，表面粗糙或凹凸不平，造影剂呈不规则充盈缺损;45处表现为完全截断(图2)，表现为肺动脉连续性中断，断端粗糙;79处表现中心性充盈缺损(图3)，见血栓位于肺动脉中心，其周围被高密度造影剂环绕，在不同的断面形成“靶征”，VR图像显示为管腔局限性环形狭窄;另256处表现为混合性充盈缺损(图4)，为上述3种征象中的2种或3种共存。间接征象表现为局限性肺纹理稀疏13例，合并肺动脉高压15例，右心室增大14例，胸腔积液13例，肺内渗出灶17例(部分发展为肺梗死)。
图1 (a) MPR图像显示左肺动脉主干及左下肺动脉附壁性充盈缺损：血栓紧贴肺动脉血管壁，表面凹凸不平 。(b) MIP图像显示右肺上叶动脉、下叶背段及基底段动脉内不规则偏心充盈缺损
图2 ( a)肺动脉完全截断 ：MPR显示右肺叶间动脉杯口状连续性中断，其远端血管内无对比剂充盈。(b)VR显示左下叶肺动脉截断，远端无造影剂充盈
图3 中心性充盈缺损：横轴位图像显示 血栓位于肺动脉中心，其周围被高密度造影剂环绕，形成“靶征”
图4 混合性充盈缺损，(a)横轴位显示右肺下叶内前段支气管腔中心性充盈缺损，外后段表现为附壁性充盈缺损。(b)VR图像显示右肺下叶动脉管腔环形狭窄，左肺下叶动脉截断
3 讨 论
3.1 PE的64排螺旋CT检查及图像后处理技术
要及时全面地对PE作出正确诊断，提高小栓子的检出率，正确的扫描技术是关键，高质量的VCTPA图像是诊断PE的基础条件。笔者的经验及结合文献[2，3]，认为行VCTPA检查应注意以下几点：①选用非离子性对比剂370 mgI/ml优维显，用量80～100 ml，注射速度：4.0 ml/s;②延迟时间准确至关重要：Ronald[4]用Ultravist 100ml, 3ml/s绘制的时间密度曲线显示肺动脉显影高峰时间为17s，但相关文献表明在 30s以前扫描会因上腔静脉过高浓度的造影剂而产生伪影，影响图像质量，最佳扫描延迟时间为40～45 s[5]，但往往会影响到小肺动脉内栓塞的显示。为了显示肺段及段以下的肺小动脉栓塞，需要采用薄层、合适的延迟时间和快速的扫描。本组病例延迟时间使用智能跟踪程序，平均时间约13 s, 吸气后屏气下完成横轴位扫描。病人副反应少，安全系数高，血管强化明显，腔静脉伪影小，病变显示良好。②容积数据采集：扫描前给患者吸氧，并训练其呼吸。扫描范围应包括下肺动脉基底部到上肺动脉上部，从足侧到头侧扫描，范围自胸廓入口至双侧膈顶区。螺距0.98 。肺底因呼吸活动度较大，且肺栓塞患者常伴胸闷、气促，长时间屏气较为困难。采用足侧向头侧扫描可尽量减少呼吸运动产生的伪影，提高图像质量，而且可以避开因上腔静脉内过高浓度的造影剂产生的放射状伪影干扰。③图像后处理：重建应限制在纵隔和中心肺动脉，调整合适的窗宽和窗位，在横断面、矢状面、冠状面及斜面上行MPR、VR及MIP等重组技术对各级肺动脉及病灶作全方位、多角度观察，以便最大限度显示栓子的部位、形态、范围及有无血管狭窄等情况医学全.在线www.lindalemus.com。
