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1.5 MDCT 对存活心肌的评价
MDCT 除了能显示心脏形态, 也能评价心肌灌注。根据心肌强化方式可以把心肌缺损分为早期缺损( ED) 、持续缺损(RD) 及延迟强化三种方式。这些和MR 心肌灌注分类相似。在注射对比剂后30 - 60s , ED 表现为暗点区域,较正常强化心肌低的密度区, ED 提示心肌血流的减少。RD 是在注射对比剂后5 - 10min , 即延迟扫描期, 出现暗点区域, 相对于周围延迟强化的正常心肌, 其密度较低,它提示不可恢复的心肌坏死区域。而围绕RD 的延迟强化区域能在再灌注后其心肌功能得到恢复, 这些已经在动物试验上得到验证, 但是在人类身上还没有得到验证。MD-CT 对存活心肌的估价进展缓慢主要是由于X - 射线剂量及灌注扫描时对比剂用量的增加。在这方面, MRI 由于没有X - 射线及相对安全对比剂, 使其广泛用于心肌灌注扫描。常规MDCT 也可以对心肌灌注进行适当的评估。
2 磁共振成像在冠心病诊断中的价值和限制
MRI 可用于检测冠状动脉粥样硬化斑块的形态、评估心肌功能及判断心肌的存活。相对于MDCT 及SPECT ,MRI 没有射线损害及对比剂毒性低, 使它成为比较安全的一种检查方法。但是MRI 多参数、多序列成像方式, 造成其耗时较长。
2.1 冠状动脉MR 血管成像(MRA)
类似于CT , 心脏及呼吸运动是心脏MRI 的影响因素。可以通过心电门控通道来去除心脏跳动产生的伪影及通过屏气或呼吸运动导航来减少呼吸运动的影响。在冠状动脉成像方面, 3 - D 容积采集序列已取代2 - D 快速梯度回波序列; 自由进动序列(SSFP) 由于有高信噪比及高的空间分辨率, 而被广泛用于冠状动脉数据的采集; 将冠状动脉的主要分支显示在一薄层平板的容积目标型(Volume -Targeted) 屏气成像, 也成为冠脉成像中一种高效的实用手段。
MRI 检测冠状动脉狭窄病变是否可靠目前还存在争议。有研究报道MRI 检测有临床意义的狭窄, 其敏感性及特异性分别为82 %及91 % , 但是在这个研究中, 有13 %病人数据因各种原因被剔除, 因而降低了其在临床的实际应用价值。最近有研究报道SSFP 序列显示冠状动脉的敏感性及特异性均较低, 分别为(32 % - 65 %) 及(53 % - 73 %) , 而且有很大比例的冠状动脉显影模糊无法满足诊断要求的。相对于MDCT , 由于MRI 的低空间分辨率及低的可信度,使其用于冠状动脉狭窄成像受到限制。
2.2 MRI 对冠状动脉斑块的评价
人们一直对大动脉粥样硬化斑块如主动脉及颈动脉粥样硬化斑块的识别感兴趣; 但是心脏运动、呼吸运动及冠状动脉位置深(相对于表面线圈) 及MRI 低的空间分辨率限制了MRI 在冠状动脉斑块显影的应用。通过屏气及呼吸运动导航来减少呼吸运动伪影及通过心电门控来减少心脏运动的影响, 双翻转恢复脉冲黑血技术可用于显示斑块的形态及分析其成分。在层厚2mm 的情况下, 2 - D 成像序列具有0.5mm 的平面分辨率, 通常均能显示斑块的横断面。新出现的3 - D 容积采集能产生接近于各向同性的体素, 这样通过后处理, 斑块就可以被多平面的显示。与血管内超声相比, MRI 在识别斑块的可信度比较低。未来通过新的对比剂如gadoflourine 及分子影像(纤维蛋白分子标志物示踪剂) 可以提高斑块的识别及分类能力。新技术如血管内磁共振对粥样硬化斑块也能采集更清晰的图像。
2.3 MRI 对心功能的评价
梯度回波电影MRI 用于采集短轴及长轴的图像。由于SSFP 序列高速扫描及高空间分辨率, 因而也可以选择SSFP 序列来评价心功能。心脏运动数据的采集是通过多时相采集。MRI 在心室功能的测定准确性很高, 同时在计算心室容积左室射血分数, 舒张末期容积, 心搏量及左室体积是金标准。如果MRI 仅仅是为了测定心功能, 则不需要对比剂。但是在脉冲序列的基础上, 如果使用对比剂可以使图像更清晰。
可以通过梯度回波电影来分析左室壁运动。它可以识别局部节段性心肌壁运动功能减退或运动障碍; 还可以分析动脉供血区域从而判断病变可能位置。由于具有可重复性, 使它成为测量心室体积及评价心功能的参考标准。
2.4 MRI 对存活心肌的评价
2.4.1 心肌的MR 灌注成像
很多序列可以评估心肌灌注。具有内增强的序列如(BOLD) 在不需要对比剂的情况下就可以进行心肌的灌注,但是由于其信噪比低, 使其应用受限制。目前使用对比剂的动态MRI 成像在心肌灌注成像越来越受到重视。对于“X 综合征”引起胸痛病人, 由于其冠状动脉狭窄尚未引起血流动力学的改变, 可以通过心肌灌注扫描来判断微循环障碍医.学全.在.线网站www.lindalemus.com。
2.4.1.1 动态首过心肌灌注成像
对比剂首过期间, 主要存在于血管内, 血管外极少,血管内外梯度最大, 信号的变化受扩散因素的影响很小,故能反映组织的微血管分布情况; 动态首过心肌灌注成像是通过分析心肌信号及强化方面的动态变化来评估心肌微循环血供。梯度回波序列( GRE) 、平面回波成像( EPI)及SSFP 等序列均可用于动态首过心肌灌注成像, 上述这些序列是2 - D 且其平面分辨率达到3mm; 与SPECT 相比,MRI 具有相对高的分辨率, 因而可用于心内膜下缺损的成像。在首过灌注扫描后1 - 3min , 微血管阻塞区域表现为灌注缺损; 提示此病变区心肌坏死、无活力, 血管再通后心肌功能很难恢复; 在首过灌注扫描后, 由于微血管功能障碍导致病变区再灌注时缺乏灌注(无回流现象) , 提示为心内膜下缺损。
