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2.4.1.2 静止状态及药物负荷状态下(多巴胺或去甲肾上腺素) 心肌灌注成像①、静止状态下灌注扫描成像为低灌注的区域与失活组织有相关, 但是静止状态下心肌灌注扫描对诊断冠心病的敏感性低;②、急性心肌梗塞后静止状态下心肌灌注缺损与左室功能损害的严重程度相关;③、药物负荷心肌灌注扫描用于检查有临床意义的冠心病;④、药物负荷和静止状态下分别行心肌灌注扫描, 可以计算出心肌灌注储备。冠心病人其心肌灌注储备异常,因而可以通过是否增加病人心肌灌注储备来判断血管再通的成功与否, 而心肌灌注状态可以通过左室轮廓三维图(17 节段) 分析(软件或主观目视判读) 。Al - saadi 等研究发现, 可以通过信号强度及时间曲线的变化来计算冠状动脉每个节段心肌灌注储备。灌注储备= 1.5 可以作为诊断冠状动脉狭窄面积≥75 %的阈值。他们利用冠状动脉造影作为参照标准时, 其敏感性、特异性及准确性分别为90 %、83 %及87 %; 很多研究在评价MRI 不同技术检测灌注缺损的有效性是通过目视判读来的。如果持续延迟强化至少出现在3 个时相及2 个邻近的图像, 则存在心肌灌注缺损。单独静止状态下心肌灌注扫描研究其检测有临床意义的冠心病的敏感性、特异性及准确性分别是43 %、89 %及71 %; 负荷心肌灌注扫描具有更高的敏感性及准确性, 分别是81 %、87 % , 负荷心肌灌注扫描在诊断冠心病比静息心肌灌注扫描更有价值。负荷和静息状态下的心肌灌注扫描联合采用与单独用负荷灌注之间其检测心肌缺损没有统计学上的差异。然而, 静息心肌灌注扫描用于识别有伪影的区域具有其独特的价值。有研究证明延迟强化现象和负荷心肌灌注扫描联合起来可以提高诊断的准确性。
2.4.1.3 MR 灌注延迟强化的临床意义
在注射对比剂15min 后, 很多正常心肌内的钆对比剂已经廓清, 对比剂在组织间隙内达到平衡。在正常心肌内,对比剂主要在细胞外间隙。而在梗死心肌, 由于细胞外间隙增宽及细胞膜破坏, 对比剂进入损伤细胞。于是, 对比剂从梗死心肌廓清就慢了。相对于正常心肌早期强化, 梗死心肌表现延迟显著强化。在静脉团注对比剂后10 -15min , 反转恢复梯度回波序列可用于采集心肌的延迟强化图像。3 - D 容积采集序列并采用并行采集成像技术可以在一次屏气的时间内, 完成整个心室心肌数据的采集。
延迟强化区域与梗死区的大小、位置有关。由于心肌的血供是心外膜到心内膜的, 所以心肌缺血首先发生在心内膜, 而后透壁到心外膜的。基于反转恢复序列的高平面分辨率, 其显示延迟强化的透壁范围可以提示心肌坏死的程度, 且对血管再通后的心功能恢复有预测价值。大范围的透壁延迟强化, 往往预示这个节段的心功能恢复比较难。与SPECT 相比, MRI 具有高的空间分辨率, 可以识别更小的心内膜下心梗。
心肌梗塞的延迟强化现象是非特异的, 其他的如心肌炎、肿瘤侵犯及心肌病也可以出现延迟强化现象, 因而在诊断心肌梗塞时, 除了延迟强化特点外, 还要综合考虑临床表现、强化方式及其他资料如局部心肌运动异常等。心肌梗塞、心肌钝抑或冬眠均能引起心室壁运动异常, 若首过成像心肌灌注扫描无灌注而延迟扫描强化者, 表示还有存活心肌或提示其心功能可恢复。
2.4.1.4 多巴胺负荷试验心肌MRI
药物负荷试验MRI 成像, 通过分析局部心肌运动可以反映心肌收缩储备能力及心肌缺血情况。因多巴胺可增加心肌的收缩性从而使心肌负荷增加, 所以可以在注射多巴胺后行电影MRI 成像。药物负荷超声心动图试验也是基于这个原理。
药物负荷所用的采集序列与静息状态下所用的采集序列相同。梯度回波序列或SSFP 序列也是在心电图门控或屏气的状况下完成数据的采集。要采集所有冠状动脉的数据,至少需要3 - 4 幅短轴、一幅垂直及一幅水平长轴的图像。左室轮廓三维图(17 节段) 被广泛用于记录和阐释这个现象。
为了阐释负荷MRI 的表现提出了数个标准; ①、静息心壁厚度> 5.5mm 或负荷诱导后收缩心壁厚度至少>1mm , 作为诊断心肌存活的阈值; ②、在负荷MRI 试验中, 心肌存活更通用的定义是在先前功能障碍节段, 其在注射药物后, 心壁厚度增加超过2mm 或更多; ③、其他标准是利用心壁运动基线来分度(0 - 4 度, 0 为正常, 4 为运动障碍) , 如果注射药物后, 心壁运动至少增加一度就可以认为心壁是存活的。对于声窗小, 无法行负荷超声心动图检查的病人, MRI 不吝为一种很好的替代品。为了提高诊断的准确度, 有人提出了MR 组织示踪剂的概念。
3 图像融合
