 |
 |
3.2 应用小剂量抗血小板药物
小剂量阿司匹林(75～160 mg·d-1)并发UGH的相对风险是不使用者的2倍，而中、高剂量阿司匹林是4～6倍[4]。此外，临床常用肠溶片和缓释剂型来降低UGH风险，但一项包括66 000例患者的荟萃分析发现，阿司匹林剂型及使用时间并不能进一步降低UGH发生率[20]医.学.全.在.线www.lindalemus.com。
3.3 单纯球囊扩张或裸支架治疗
置入药物涂层支架前，应评估患者出血风险。对于下列情况，倾向于行单纯球囊扩张或裸支架治疗：(1)不能坚持双重抗血小板治疗，如痴呆患者、经济条件差;(2)有出血性疾病史，如胃溃疡、食管静脉曲张、憩室病;(3)潜在出血风险大,如房颤、瓣膜置换术后长期口服华法林患者，此类患者行双重抗血小板治疗出血率上升3～6倍[21];(4)近期需行手术者。
此外，研究发现他汀类降脂药也能降低ACS患者UGH风险[22]，能够增加心脏局部前列腺素生成，可能在胃黏膜也有此保护作用。
4 双重抗血小板治疗并发消化道出血的治疗
4.1 一般措施
心脏科和消化科的密切联系是治疗的基础。给予吸氧，行脉搏氧饱和度、血压和心电图监测。慎用镇静药，有发生低血压和呼吸抑制的风险。必要时行有创血流动力学监测。
4.2 容量复苏
低血压可引起器官衰竭，促进支架内血栓形成，应积极补充血容量。但输血对ACS患者的益处还存在分歧，仅建议对血红蛋白<80 g·L-1、大量失血、休克、有心肌缺血或充血性心衰的患者输血，维持血红蛋白>100 g·L-1[23]。
4.3 PPI治疗
静脉注射大剂量奥美拉唑治疗上消化道溃疡出血，再出血率从22.5%降至6.7%，需输血和外科治疗的患者也明显减少。一项对1 869例消化道出血患者的观察研究发现，85%接受PPI治疗的患者，再出血和死亡率明显降低(OR=0.18，95%CI 0.04～0.8)，仅有6.5%需要手术治疗[24]。
4.4 胃镜检查和内镜下治疗
早期胃镜检查和内镜下治疗应争取24 h内在CCU监护下完成。心肌梗死患者30 d内接受胃镜检查并发症发生率约为7.5%，如果APACHE Ⅱ评分≥16则高达21%，APACHE Ⅱ评分≤15仅为2%，与对照组1.5%无明显差异，提示对血流动力学稳定的心肌梗死患者行胃镜检查是安全可行的[25]。
内镜下对于活动性出血或暴露血管的溃疡，多采用局部注射1∶10 000肾上腺素10～20 ml，同时给予热探头或止血钳治疗。虽然黏膜下注射肾上腺素能够进入血循环，但未见心律失常等不良反应报告。内镜下治疗同样要联合应用PPI，以进一步降低再出血和死亡的风险。一项156例的随机试验发现，内镜下治疗联合静脉注射奥美拉唑较PPI单独治疗能进一步降低再出血绝对风险11%(95% CI 1.7%～19.8%,P=0.01)[26]。
4.5 合理停用抗血小板药物
PCI术后3周内的死亡率在3.5%～32%，其中有75%～86%的患者停用抗血小板药物，推测最可能的死亡原因是支架内血栓形成，多发生在PCI术后第1个月。PCI术后9个月内支架内血栓发生率为1.3%，停止抗血小板治疗则升高至29%，过早停用氯吡格雷是最强的独立预测因子(HR 89.78，95%CI 29.90～269.60,P<0.001)[27]。随访直接行PCI患者11个月发现，停用氯吡格雷的患者30 d内死亡率为7.5%，而持续治疗组仅为0.7%(P<0.000 1)[28]。一项随机对照研究内镜联合PPI治疗上消化道出血的结果表明，继续口服阿司匹林组和安慰剂组的消化道再出血无明显差异(18% vs 12%,P>0.05)，但安慰剂组血管事件增多，8周总死亡率停用阿司匹林组明显上升(14.1% vs 1.6%,P=0.008)[29]。
