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另外，7例术前静脉肾盂造影，核磁共振水成像或CT检查显示积水明显（肾门向后，向内)。遂以同上方法切开皮肤皮下后，经腹腔内手术。无须探察梗阻的输尿管。适当游离自身输尿管，近端结扎。注意保护输尿管的血液供应。以细针穿刺核实积水肾盂或输尿管，就近与自体输尿管远端端侧吻合，吻合时使用3～5#可吸收肠线。以双“丁”管作支架并内引流。术中必要时旋转手术台一定角度以利手术操作。吻合口附近置乳胶管引流一根，另从皮肤穿孔或从切口引出。
2 结果
18例仅3例微创逆行插管成功，留置双“丁”导管（1例1次留置2根双“丁”)扩张并内引流3～6个月后拔除。3个月复查时见移植肾积水复发。遂再次逆行插管。1例重复置管2次，2例重复置管1次。2例肾积水治愈，肾功能良好。1例积水好转，但因慢性移植物失功而切肾。膀胱翻瓣成形与移植肾盂或输尿管再吻合术治疗5例，膀胱输尿管再吻合2例。这7例术中移植肾损伤术1例，术后伤口感染2例，尿漏2例，1例术后有返流性肾积水，慢性移植物失功2例。自体输尿管与移植肾盂或输尿管吻合7例，治疗成功，无外科并发症，慢性移植肾失功1例。
3 讨论
肾移植术后肾积水这一术后常见并发症，如不能及时和恰当治疗，可会引起移植肾功能的损伤甚至移植肾失功［1-3］。本组显示最主要的病因是输尿管膀胱吻合口梗阻，与文献报道相同［1］。其次为输尿管炎性疤痕粘连或输尿管过长扭曲粘连。还可见精索或卵圆韧带压迫，输尿管结石等原因。微创肾镜或软性膀胱镜用以治疗肾移植术后肾积水，可使一部分患者免受手术之苦，容易被患者接受［3］。遗憾的是肾移植术后肾积水大多是由于输尿管机械性梗阻，往往由吻合口狭窄或炎性疤痕粘连或未切断的精索或卵圆韧带压迫所致，大部分病例根本无法使用这些微创治疗手段。或者置管梗阻部位扩张后仍反复复发。也有的在治疗过程中损伤输尿管仍不得不改为手术方法治疗。本组17例仅3例微创逆行插管成功。因此，手术治疗仍是最可靠最有效的方法。但是手术方法的选择值得探讨和研究。经腹膜外膀胱翻瓣成形与移植肾盂输尿管吻合术和输尿管膀胱再吻合术，对移植肾干扰大，手术并发症多，如伤口感染、尿漏、吻合口狭窄、输尿管反流等，对移植肾长期预后并不理想。一些学者认为自体输尿管与积水的肾盂或输尿管再吻合是经腹手术，会引起腹腔并发症增多，一旦腹腔内尿瘘形成会引起严重后果，因此没能大胆选择此术后。有报道以自体输尿管修复移植肾输尿管并发症取得满意的临床效果，认为选择自体肾盂输尿管重建尿路是实用可行的。本组7例取得很好的治疗效果，没有1例发生手术并发症。经腹自体输尿管与移植肾盂输尿管吻合术，最困难的一点就是寻找积水肾盂或输尿管。因为本组选择的病例一般都是肾积水明显，肾门偏向内侧或后侧，在术中耐心寻找一般不难发现。根据影像资料判断积水的肾盂输尿管位置，以手指抚按，判断肾动脉位置并避免损伤。以细针穿刺证实积水肾盂或输尿管位置后，切一小口约0.5～0.8cm与自体输尿管吻合。判断好吻合口位置再游离自体输尿管，不要过多游离。游离自体输尿管时注意多保留输尿管周围组织及血管。吻合时，放置双丁导管作支架，一端置于肾盂，一端置入膀胱。术后2～4周经膀胱镜取出。移植术后移植肾积水，应先试行经膀胱镜等微创途径置管扩张及内引流治疗。如不能成功，则考虑外科手术治疗。经腹腔移植肾盂输尿管与自体输尿管再吻合术，对肾干扰小，术后并发症少，可为开放手术治疗移植肾积水的优先选择。但对肾门向外的移植肾积水，这种方法手术难度大，选择这一术式并不适合。
【参考文献】
［1］ Bhayani SB，Landman J，Slotoroff C，et al. Transplant ureter stricture：Acucise endoureterotomy anh ballon dilation are effective.J Endourol，2003，17：19-22
［2］ Lojanapiwat B，Mital D，Fallon L，et al. Management of ureteral stenosis after renal transplantation. J Am Coll Surg，1994，179：21-26医.学.全.在.线www.lindalemus.com
［3］ Schult M，Kuster J，Kliem V，et al. Native pyeloureterostomy after kidney transplantation：experience in 48 cases. Transplant Int，2000，13（5)：340
