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【关键词】 肝硬化;腹水;上消化道穿孔
肝硬化腹水合并上消化道穿孔常伴有弥漫性腹膜炎，其病程凶险，可危及病人的生命。故早期诊断和积极有效的治疗对病人的预后十分重要。自1998年6月至2009年，我科收治3例诊断为肝硬化腹水合并上消化道穿孔。现报告如下，并对其处理进行分析与探讨。
1 病例资料
例1，男，53岁，酒精性肝硬化合并腹水5年，术前诊断为上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎，术中证实为胃窦部前壁溃疡穿孔，腹腔内见有大量脓性腹水总量约2 500 ml，行穿孔修补，腹腔引流，切口减张缝合术。术后第8天拔除腹腔引流管，术后恢复顺利，3周出院。5周后来院复诊发现自腹腔引流管拔管处形成小的腹壁疝。
例2，女，58岁。乙型肝炎后肝硬化合并腹水3年，术前诊断为上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎，术中证实为十二指肠球部前壁溃疡穿孔，腹腔内见有大量脓性腹水总量约2 000ml,行穿孔修补，腹腔引流，切口减张缝合术，于术后第9天拔除腹腔引流管，术后恢复顺利，3周出院医.学.全.在.线www.lindalemus.com。
例3，男，59岁，乙型肝炎后肝硬化合并腹水4年，既往有糖尿病病史8年，术前诊断为上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎，术中探查为阴性，腹腔内见有混浊腹水总量约2 000 ml，术后持续高热，并发肝功能衰竭死亡。
2 讨论
肝硬化时全身免疫功能下降，肠道功能减退，肠道正常菌群的平衡状态易被破坏，肠道黏膜屏障受损，肠道菌群移位，容易诱发胆系感染，急性阑尾炎，自发性腹膜炎等疾病，同时，由于门静脉高压，造成消化道黏膜淤滞，黏膜组织供血、供氧不良，容易诱发加重消化性溃疡，因此对肝硬化患者，应当注重了解既往病史，尤其是合并消化系统慢性疾病时，应引起高度重视，肝硬化合并腹痛时应尽早做腹平片和诊断性腹穿检查，以区别腹水感染是自发性腹膜炎(SBP)，还是继发于消化道穿孔所致感染。有报导膈下游离气体还可见于肝癌结节破裂，膀胱破裂，既往有开腹手术史，腹腔感染等。SBP是指在已有腹水的基础上，无脏器损伤和感染灶，又无其他直接污染途径存在，而发生的腹膜细菌感染，多以内科治疗为主，例3教训深刻。
对于肝硬化并发急腹症患者，首先要考虑自发性腹膜炎的可能，在自发性腹膜炎诊断明确的情况下，多以保守治疗为主。肝硬化腹水患者由于脾功能亢进，机体免疫功能减退，抵抗力降低，是手术禁忌，因为手术时间较长的外科手术会对病人产生一定的打击，术后可能会出现肝功能失代偿，最终肝衰竭。但应辨证的看问题，当鉴别诊断困难，出现腹部积脓时，手术探查是必要的。肝硬化腹水合并上消化道穿孔临床上罕见，手术治疗术后可能出现切口裂开，持续腹水感染，肝昏迷，肝功能衰竭等一系列并发症。
故笔者认为术前、术中、术后应注意以下几个方面：(1)术前有效评估肝功能，肝功能Child分级是评估肝硬化患者耐受麻醉和手术创伤能力，预计手术恢复情况的主要指标之一，Child的分级越低，手术并发症和死亡率越高。(2)术中尽量消除炎性腹水和冲洗腹腔，行有效的腹腔引流。(3)切口予以减张缝合，如条件允许也可以考虑行腹腔镜下穿孔修补术，可避免术后并发切口裂开。(4)头孢四代抗生素、替硝唑，检查腹水选择敏感的抗生素，在病原培养之前应联合用药，发挥抗菌协同作用，以减少耐药菌产生。(5)每日输白蛋白间断输血浆，保肝利尿，监测尿量，全身营养支持，注意补液量，通过术后加强支持，保肝治疗，尤其是输用人血白蛋白，新鲜冰冻血浆提高血浆胶体渗透压，配合利尿治疗，有效控制了腹水。消除了腹水量增加引起的腹内压升高，也有利于手术切口愈合。(6)胃肠减压，禁食抑酸。(7)拔除腹腔引流管时机，混浊腹水逐渐转为清亮，监测腹水常规白细胞总数，中性粒细胞数，拔管前夹闭引流管数日，观察患者有无腹痛发热等反应，放置腹腔引流管的时间不宜过长。
故应重视做好肝硬化腹水患者并发消化道穿孔的预防工作，必要时可以应用肠道微生态制剂，抑酸剂和提高全身营养增强免疫功能的药物，降低肝硬化腹水患者并发消化道穿孔的发病率。
