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萎缩性胆囊炎由于胆囊壁增厚,胆囊床正常间隙消失,胆囊粘连致密,胆囊三角显示不清,如处理不当,很容易引起副损伤。因此LC在一定时期内视为禁忌。但随着LC的广泛开展和医疗技术水平的不断提高,萎缩性胆囊炎已逐渐成为LC的适应证。在一定的技术基础上开展腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除术是可行的。
2.1 分离粘连
萎缩性胆囊炎一般都存在不同程度的粘连,大多为大网膜、十二指肠、横结肠、胃等,分离粘连时应以胆囊为中心,仔细辨认间隙,贴近胆囊分离,分离方法以钳夹、电凝撕脱为主,少量多次,避免大块组织分离。急性期容易出血,可用吸引器边推边吸的方法分离,一方面可以保证视野清晰,另一方面可以避免副损伤。分离粘连所致的出血多不严重且可自行停止或用纱布压迫止血[5],当粘连致密,无分离间隙时,要警惕内漏的发生。
2.2 分离胆囊三角
解剖胆囊三角时,一定要尽量靠近胆囊壶腹部切开浆膜。胆囊后三角相对比较安全,不易损伤。如胆囊前三角解剖不清,可先从胆囊后三角开始,前后结合进行分离,反复调整视野和位置,了解三角关系。对于三角区内不明条索状组织,要仔细辨认清楚后再切断,避免损伤右肝管。如胆囊管已呈明显纤维化增厚或近于闭锁,不过分强调太大的游离间隙,与胆囊管粘连的瘢痕组织无须完全剥离,强行分离同样易致肝外胆管损伤。对于胆囊动脉的处理不要“骨骼化”,结扎或夹闭紧靠胆囊,能与胆囊管一并处理的不要强行分离,以免出血[6]医.学全.在.线网站www.lindalemus.com。
2.3 胆囊切除
对于萎缩性胆囊炎,一般胆囊三角均有不同程度的粘连,如胆囊三角冰冻状粘连无法分离,勉强分离有可能造成肝门血管、胆管损伤,或胆囊萎缩成团块状并深陷入肝脏时,若完整切除胆囊有可能损伤位于胆囊床后方的肝中静脉分支[7],应选择胆囊大部分切除术,从胆囊腔内寻找胆囊管开口的位置,并用丝线镜下8字缝扎胆囊管开口处的黏膜组织,若无法准确判断胆囊管开口位置,可用丝线贯穿缝扎胆囊壶腹部,缝合时须掌握进针深度防止缝到胆总管。若缝合困难则可将明胶海绵填塞入胆囊管开口,将生物蛋白胶1 ml喷涂于明胶海绵上以封闭胆囊管开口,凝固后再加量将三角处完全封闭,以防止它流入胆总管。此法经临床应用证明简单有效,术后无胆漏等并发症发生[8]。胆囊大部分切除术,若处理得当,可以获得胆囊切除术相似的疗效[9]。如果术中发现胆管变异畸形,胆囊动脉异常出血以及萎缩性胆囊炎合并Mirizzi综合征,腹腔镜下处理非常困难,为了手术的安全,应及时中转开腹切除。
2.4 胆囊颈部结石的处理
萎缩性胆囊炎大多有胆囊颈部结石嵌顿,可在腹腔镜下先确定结石所在部位、大小,结石是否可移动。如结石可推动,可先将结石推入胆囊内,然后分离胆囊周围粘连,显露胆囊颈部,辨认胆总管。壶腹部结石嵌顿时,壶腹部无法抓持,结石嵌顿的壶腹部阻挡电钩或分离钳进入后三角进行分离解剖,同时,三角区结构、胆囊床的层次不清,此时我们先切开胆囊,取净结石。而取出结石后,解剖结构更易辨认,层次更清楚,处理更容易。
2.5 掌握好中转开腹的时机
中转开腹不代表手术失败,它受病变的原因、技术、器械等综合因素的影响[10]。萎缩性胆囊炎多因病程长、反复发作所致,可引起周围不同程度的粘连及解剖变异。我们认为中转开腹指征为:①胆囊周围广泛致密粘连,甚至有内漏形成;②Calot三角粘连致密不可分离,呈冰冻三角;③胆囊管不能确切处理;④可疑胆囊恶变;⑤术中损伤等。本组3例中转开腹,1例为肝总管损伤,2例为冰冻胆囊三角镜下无法解剖分离,中转开腹避免了损伤及并发症的发生。
