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2.3 其他征象 肿瘤最大直径约6.3 cm,最小约1.5 cm，平均2.53 cm，表现为胰腺区肿块与正常胰腺组织在增强时分界清楚，有明显的密度差异;40例表现为胰腺区域肿块，胰周间隙清晰，胰周无血管受侵，无淋巴结及肝脏转移，术前认为是可切除肿瘤，术中仍有7例不可切除。55例不可切除肿瘤中，肝转移 21例 (38.18%)，淋巴结转移 29例 (52.72%)，腹水6例 (10.91%)，局部胰周脂肪层消失 44例(80.0%)。6例肿块直径小于2.0 cm 的小胰腺癌平扫 CT值与正常胰腺组织 CT值相似，肉眼无法分辨。
3 讨 论
3.1 扫描技术的选择
3.1.1 螺旋CT的优势 胰腺癌CT检查的目的在于发现病变及手术前可切除性评估。CT诊断胰腺癌的基础是依靠胰腺形态的改变和病灶与胰腺的密度对比，而后者更为重要，尤其是小胰腺癌的诊断，密度差异是早期诊断的主要依据。利用螺旋CT一次屏气就可以对胰腺进行一次完整的扫描，避免了伪影又保持了层面的连续性，为分辨胰腺的细微结构及小病灶提供了高质量的图像，同时利用工作站可以观察多平面重建及血管的三维成像。更为重要的是可行动脉期、胰腺期及门静脉期多期扫描，清楚地显示肿瘤、胰腺组织和胰周血管的增强变化和特征，这样就为病灶的发现和术前评估提供了依据医.学.全.在.线www.lindalemus.com。
3.1.2 胰腺多期扫描的选择 利用螺旋CT不同时期的扫描技术，有利于发现胰腺肿瘤、局部侵犯和远处转移。而对于扫描时间窗的选择，文献报道不一[1]，尚存在争议。目前常用的胰腺双期螺旋CT扫描方案有以下两种：①动脉期和门静脉期双期扫描;②胰腺期和肝脏期双期扫描。鉴于上述状况，笔者采用多期扫描技术，行动脉期、胰腺期及门静脉期扫描。注射造影剂后40～45 s的胰腺期，正常胰腺组织强化程度最高，提高了胰腺与肿瘤的密度对比，与动脉期及门静脉期相比差异有显著性，本组资料胰腺肿瘤密度差异值在胰腺期最大，也印证了此点，有利于肿瘤的发现和局部侵犯的评估。胰周血管在胰腺期充分显示,因为胰腺期动脉内造影剂浓度虽然有所下降，但仍保持较高水平，动脉显示良好;门静脉期时门静脉系统及胰周静脉因对比剂充分充盈而得到满意显示，本组资料胰腺期及门静脉期扫描都获得较佳的血管影像。同时门静脉期肝实质强化均匀明显，有利于肝脏转移性肿瘤的发现。基于本组资料结果并参考文献报道，笔者建议如下：选择胰腺期及门静脉期作为胰腺双期常规扫描时相，初始扫描时间分别为注射造影剂后40～45 s、60 s左右;胰腺期采用 1.15螺距,层厚 3～5 mm，扫描范围包括整个胰腺;门静脉期采用 1.15螺距，层厚5～8 mm，扫描范围包括肝脏、胰腺，造影剂总量100 ml，注射速率4 ml/s。没有采用动脉期扫描的主要原因是动脉期时造影剂注射总量约60%左右，绝大部分仍停留在动脉血管内，胰腺强化未达到峰值，胰腺肿瘤对比不高，同时最大限度保证了患者安全，减少辐射损害及经济负担。
3.2 术前评估 胰腺癌的最有效治疗手段是外科手术切除[5]。术前可切除性的评估对胰腺癌手术成功与否至关重要。Freeny等[2]认为临床上术前判断胰腺癌可切除的标准一般为：①肿瘤局限于胰腺内或仅直接侵犯胆总管、十二指肠、脾或胃。②肿瘤没有侵犯周围的大血管，如腹腔干、肝动脉门静脉系统、腹主动脉或下腔静脉。③没有明显的淋巴结转移。④没有肿瘤的腹膜种植以及肝脏或其他远处转移。 CT显示胰周血管、邻近重要脏器受累，胰周区域性或远处淋巴结、肝或远处其他脏器转移，腹膜、网膜、系膜受累伴或不伴腹水等征象时，均对判断胰腺癌是否可以切除有一定的指导意义。另据报道[6],胰周血管受侵的CT表现对判断不可切除胰腺癌的准确度为92%～100%,但对可切除性胰腺癌的判定则不够理想,原因之一是不能发现肿瘤对胰周小血管的侵犯。Loyer等[7]将胰腺癌与胰周血管的关系分为6型，A型:肿瘤和正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔; B型:低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织; C型:低密度肿瘤与血管为凸面点状接触; D型:低密度肿瘤与血管为凹面接触,或部分包绕血管; E型:低密度肿瘤包绕邻近血管,两者之间脂肪间隔模糊或消失; F型:肿瘤阻塞血管。其中 A和 B型为可切除型， C和D型有可能切除，需要根据术中血管切除、静脉移植或补片的情况而定，E和F型为不可切除型。近年来许多文献还报道认为胰周小静脉扩张也是不可切除的标准之一。本组病例依照上述标准进行术前评估，术前认为不可切除的肿瘤，术中证实均不能完全切除肿瘤;术前认为可切除的40例中，术中仍有 7例因胰周侵犯和血管受累而不可切除。究其原因为螺旋 CT虽提高了细微结构的分辨率，但仍有部分不能显示，可能与局部脂肪少或肿瘤向外侵犯占据其位置而不能分辨有关。
