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1.2手术方法
硬膜外麻醉，患者取健侧漂浮体位，于小腿上段外侧作腓骨前缘1 cm弧形切口，起于胫骨平台下方8 cm，经腓骨小头后上方并向腘窝中线延伸，长约12 cm，分离并保护好腓总神经，显露胫骨平台的劈裂、塌陷及骨缺损的外侧柱及后柱。清除断端嵌顿的组织后，将外侧柱及后柱碎骨块还纳并予小剥离器撬拨复位， 于内侧胫骨平台处经皮置入克氏针撬拨复位内侧柱。并予克氏针暂作固定复位后的内、外、后柱。术中透视证实复位满意，关节面平整后将同种异体骨打压植入胫骨 平台骨缺损处。于外侧置入解剖锁定钢板，并通过锁定钉立体固定复位后胫骨平台。术中透视骨折复位满意，内固定牢固。放置膝关节外侧伤口引流管。保护好腓总 神经，逐层缝合伤口，敷料覆盖。
1.3 围手术期处理
术后常规应用抗生素24 h。暂予支具外固定于伸直位。抬高患肢30°以上，以利肿胀消退。并给予脱水、活血药物、 激素等减轻水肿，改善血运。术后24 h 后开始行股四头肌、股二头肌等长收缩功能锻炼。术后48 h行早期膝关节CPM被动屈伸功能锻炼。膝关节主动屈伸功能锻炼需3周后进行。负压引流常规放置24～48 h。术后2周拆线。4～6周后开始扶双拐不负重下地行走，完全负重需在术后10～12周并经X线检查证实临床愈合后扶拐行走。
2 结果
随访时间6～18个月。61例切口一期愈合，2例延迟愈合，其中1例开放骨折者创伤处出现感染，均经换药创缘愈合，无局限性坏死。1例出现腓 总神经麻痹，考虑为神经水肿所致，后经营养神经、脱水治疗后症状完全缓解。62例患者胫骨平台关节面复位满意，内固定牢固。如图1～2所示。而1例于术后 15周胫骨平台内侧柱出现塌陷，考虑其未遵嘱过早负重有关，后行外固定并避免负重至骨愈合后经功能锻炼后恢复。骨折临床愈合时间为13～15周 （平均14.2周)。术后1年美国特种外科医院膝关节HSS评分为76～93分，平均 84分。而按Rasmussen胫骨平台解剖学评分标准，43例患者评分达优秀，12例患者达良好。优良率达87.3%。63例胫骨平台三柱骨折手术前后 的临床指标采用HSS评分与Rasmussen评分[3]， 结果见表1。术前术后X光片及CT三维重建见图1～2 医.学全.在.线网站www.lindalemus.com。
表1 63例胫骨平台三柱骨折手术前后临床指标变化情况（x±s)
HSS 膝关节功能评分内容：疼痛（30分)、功能（22分)、活动度（18分)、肌力（10分)、屈膝畸形（10分)、关节稳定性（10分)，另有减分项目若干项。
Rasmussen胫骨平台解剖学评分标准：优：27～30 分，良：20～26 分，中：10～19 分，差：0～10分。
3讨论
3.1 胫骨平台骨折的Schatzker 分型与三柱理念
胫骨平台骨折在目前临床上较合理且应用较广泛的是Schatzker 分型。此分型是基于X光片上胫骨内、外侧髁的骨折形态来区分。其中Ⅰ型为外侧平台劈裂骨折。Ⅱ型为外侧平台劈裂、塌陷骨折。Ⅲ 型为外侧平台塌陷骨折。Ⅳ型为内侧平台劈裂或塌陷骨折。Ⅴ型为内、外侧平台均劈裂或塌陷骨折。Ⅵ 型为内、外侧平台劈裂或塌陷骨折合并干骺端骨折。但此分型也有其局限性，在骨折粉碎较严重时，尤其是合并胫骨平台后方骨折时X 线片不能反映出骨折的全部特征。而罗从凤[1]等提出的基于CT的的胫骨平台骨折的三柱分型则更全面分析胫骨平台的各种粉碎性骨折，是Schatzker 分型的升华。三柱理论将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱。我们认为CT三维重建在胫骨平台骨折中是不可缺少的检查，它可提供平台骨折的内、外、后侧柱 的劈裂、塌陷程度的直观数据。三柱理论尤其重视后柱骨折的复位，这是既往大多不重视之处，事实上胫骨平台后柱骨折的关节面的恢复对膝关节功能的恢复相当重 要，这也是Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型骨折病人术后膝关节功能恢复欠佳原因。故我们要充分利用三柱理论在术前对胫骨平台进行多方的评估，包括劈裂及塌陷程度，是单纯内、外侧柱还是合并后柱 骨折。这对制定手术内固定方式及手术入路意义颇大。 3.2 胫骨平台三柱骨折手术入路选择分析。
