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医学论文：合并糖尿病的口腔疾病其修复适应性
[关键词] 口腔疾病；糖尿病；口腔修复；适应性:10.3969/j.issn.1008-8849.2014.33.
[中图分类号] R587.1;R781 [文献标识码] A [文章编号] 1008-8849（2014)33-3760-03
糖尿病是影响人类身体健康并危及生命的一种常见病论.文.服.务.QQ:81995535、多发病。糖尿病常伴发感染及血管病变而引起严重的并发症 ,同时可引起一系列的急慢性1:3腔病损。随着人们生活水平的不断提高，糖尿病在我国的发病率越来越高，导致临床口腔就诊中合并糖尿病的患者越来越多，需要口腔修复的比例也越来越大。本文针对合并糖尿病的常见口腔疾病的发病率、病因等进行综述，探讨针对这种特殊群体，特殊的口腔环境，在修复设计、修复方法及修复材料等方面与其的适应性。
1.合并糖尿病的牙周病变
1.1 糖尿病与牙周病的相关性糖尿病是与遗传、自身免疫和环境因素有关的全身性慢性代谢性疾病 .牙周病是威胁人类口腔健康的三大疾病之一。大量研究表明，糖尿病与牙周病之间存在共同危险因素，且互为高危因素 .糖尿病是造成牙周病的最危险的系统性疾病。糖尿病患者的血糖越高、患病时间越长，牙周病损的发生也越发严重，在糖尿病患者中牙周病的患病率可高达60% ,且糖尿病患者比非糖尿病患者发生重度或难治牙周炎的风险高2~3倍 .1型糖尿病患者即使血糖控制得很好，受遗传因素影响，仍比非糖尿病患者有更高的难治性牙周炎患病率。2型糖尿病患者如果长期呈高血糖症，糖代谢异常，则易伴发重度牙周炎。另外，牙周炎也是糖尿病的易感和促进因素 .有研究表明，经过完善的牙周治疗后，糖尿病的症状可得到适当的控制和改善，表现为糖化血红蛋白的降低？ .调查结果还显示，慢性牙周炎也会影响血糖的控制，严重的牙周炎会进一步造成血糖控制的恶化 .因此，进行牙周基础治疗的同时，积极控制糖尿病，纠正代谢紊乱，能更有效地预防和控制糖尿病患者的牙周病，提高牙周病的治疗效果。合并糖尿病的牙周病患者主要表现为糖尿病性牙龈炎、牙周炎。牙龈发生严重且不易控制的反复肿胀、出血，呈深红色，易剥脱；牙石沉积迅速；牙周袋加深，多发性牙周脓肿，牙周膜损坏；牙槽骨破坏，牙齿松动移位和脱落；易出现食物嵌塞，加重了牙周组织的破坏；多数患者由于怕刷牙时出血，刷牙质量也随之下降，加重了牙齿的松动、无力、伸长感等一系列症状，有的患者甚至在早期就出现了全口牙列的缺失。
1.2 针对合并糖尿病的牙周病临床修复的适应性
1.2.1 重视糖尿病的伴行，做好修复成效的预判 对这类患者进行修复治疗时，应重视糖尿病的存在和伴行，了解患者血糖控制情况、全口牙周概况，做好修复成效的预判。1.2.2 修复前后重视口腔卫生宣教通过严格的口腔卫生宣教和指导，使患者明白口腔卫生控制的好坏决定着菌斑程度，菌斑堆积会使牙槽骨进行性吸收，支持组织减少，牙齿很容易受到各种力的影响而发生脱落，加重牙周病损。因此，口腔卫生健康维持的程度关系到修复的成败 .
1.2.3 修复前后做好牙周炎的基础治疗 进行彻底的牙周基础治疗，如初诊患者进行龈上洁治、龈下刮治、根面平整、治疗龋坏、拆除不良修复体等，去除局部刺激因素，尽可能消除炎症和牙周袋，恢复和保持牙周组织健康。最好修复前保持个月的牙周维护稳定期。通过修复治疗，使牙齿稳固或动度减少，牙槽骨吸收停止，促进再生趋势，同时恢复理想的牙弓形态、稳定的牙合关系及正常牙合功能。菌斑控制的情况下，合理良好的修复可以增加牙周组织的附着 .但当存在活动性牙周炎时，修复体有时能加剧附着的丧失。因此强调应在修复前先行牙周治疗，并在修复中、修复后控制菌斑附着。
1.2.4 把握好固定修复设计的适应证，关注修复的细节 牙体预备时注意对牙龈的保护，如排龈线、排龈膏的使用。修复材料及补料尽量选择生物相容性好、对牙龈组织刺激小的材质，如纯钛、无金属化的全瓷材料、贵金属材料等。烤瓷冠的边缘根据牙龈情况可选择龈上肩台或龈下肩台，并保证绝对光滑无悬突。注意邻接、龈下等处粘结剂的彻底清除，减少对牙龈的刺激。
1.2.5 活动修复设计，要特别关注义齿的支持与固位问题 糖尿病患者的牙周病损常表现为多个牙齿的松动或缺失，可通过采用增加基牙数量、降低冠根比例、减径去除牙合创伤、减少义齿扭力、增大黏膜支持面积等方法进行干预，如下颌大支架可采用舌侧背板设计代替舌杆设计增加牙周支持。若基牙患有牙周病，有时可结合牙周病矫形治疗，采用夹板式固定义齿修复，或夹板式可摘义齿修复。对于糖尿病引发的牙合关系紊乱，如邻牙倾斜，对牙合牙伸长形成牙间锁结，致使下颌运动受限者一般不要采用固定修复。另外，活动义齿设计时尽可能覆盖龋病的好发部位，修复后必须嘱咐患者注意口腔卫生。
1.2.6 注重建立与修复正常的胎关系 良好的牙弓形态，恢复牙列的完整性及胎力，保持唇颊舌肌的平衡，防止异常的侧向合力等，都有利于牙周组织的维护。
1.2.7 尽早拔除感染的残根、残冠及松动牙，避免炎症扩散，为修复创造条件糖尿病患者因血糖控制不理想，而口内残根、残冠、松动牙较多，临床医生考虑到手术风险较大，易感染、术后伤口不易愈合等多种因素，常拒绝给患者拔牙，导致口腔卫生差，松动牙松动的时间较长，牙槽骨吸收较其他牙明显且不均匀；即使是实施了拔牙术，也常因伤口愈合差，牙槽窝坑洼不平，骨尖、骨棱明显，整体口腔修复条件较差。因此，在血糖控制前提下，要尽早拔除残根、残冠及松动牙，避免炎症扩散；拔牙术中注意合拢拔牙窝，彻底搔刮炎性肉芽，骨尖修整时切忌用高速涡轮清扫，选用低速喷水降温处理，避免产生死骨，影响愈合。
1.2.8 加强创伤手术的感染控制 糖尿病患者的免疫功能下降，组织内含糖量较高，细菌生长繁殖较快。因此，无论在口内还是口外，经常发生化脓性感染，术后伤口也容易发生感染而坏死，所以口腔修复时在实施拔牙、牙周深刮等口腔手术前，应将血糖控制在8.88 mmol/L以内，未控制的严重糖尿病应暂缓手术 .术前术后使用有效的抗生素控制感染。术中尽量少用含肾上腺素的麻醉剂，因肾上腺素能使血糖升高、并使伤口局部缺血，引起感染。此外，注射胰岛素的患者拔牙或创伤手术时间应控制在2 h内，以防禁食时间过长而出现低血糖反应。
2.合并糖尿病的黏膜病变
2.1 口腔念珠菌感染
2.1.1 口腔念珠菌感染病因及相关性论.文.服.务.QQ:81995535 口腔念珠菌病是由白色念珠菌引起的感染性疾病，临床表现为口腔干燥、正中菱形舌、义齿性口炎和口角炎等。白色念珠菌是正常胃肠道菌群中的一部分，其自身不足以单独引起口腔念珠菌病，健康人10% ~60% 的口腔中可以检测到念珠菌，只有当正常消化道菌群失调或全身免疫系统异常时才会致病。临床观察显示，1型糖尿病患者口腔念珠菌感染患病率大于2型糖尿病患者以及非糖尿病人群 .其主要原因与糖尿病患者皮肤表面的pH值低下，含糖量较高，利于白色念珠菌的生长和侵袭；糖尿病患者表皮角化层的脂肪酸含量较低，机体免疫缺陷，屏障作用破坏，抑制真菌生长能力减弱等多种因素有关。
另外。口腔念珠菌感染常与佩戴义齿感染有关。如义齿基托面积相对较大、较厚，黏膜透气性不好，义齿树脂老化、有裂隙，义齿抛光不充分不光滑，义齿清洁不够，菌斑沉积，加之血糖控制不理想、抗感染能力差，均易诱发念珠菌感染。患有念珠菌口角炎的老年患者，无论是否佩戴义齿，多出现咬合垂直距离缩短，口角皮肤塌陷呈沟槽状，唾液溢人滞留沟槽，沟槽常呈潮湿状态，也为真菌的滋生繁殖提供了有利条件。
2.1.2 针对念珠菌感染病因可采取的修复适应性① 修复设计时一定注意恢复患者的垂直距离、咬合高度以及面容饱满度，杜绝口角皮肤塌陷。②若全口义齿上颌基托较大，可设计成轻薄的钢托替代厚重的树脂托；少用钢网与树脂结合形式的基托，因树脂老化或与钢网结合不彻底易引起菌斑堆积。
③ 加强口腔卫生宣教；定期更换材质老化了的义齿、不良义齿，减少对口腔黏膜的刺激，去除病因。上颌大支架义齿，在保证固位的前提下可采取中空大基托设计，增加黏膜透气性。覆盖义齿设计一定要进行残根、残冠完善的根管治疗，控制牙周炎症。覆盖义齿制作后既要有利于义齿支持又要防止牙槽嵴吸收。戴入时注意调整基托与龈缘之间的接触关系，及时消除压迫过紧或龈缘死角。若基托下沉牙龈缘压迫过紧，会使附着在龈缘上的菌斑不能有效去除；若围绕基牙龈缘的基托缓冲过多而形成死角，一方面增加了菌斑和牙石附着，也大大增加了感染机会。一定要嘱咐患者夜间停戴义齿，以利于口腔软组织的休息与恢复。每天应不少于2次清洁口腔及覆盖义齿，去除残存食物和菌斑。
另外，合并糖尿病的患者口腔条件较复杂，常常几种情况并存，在修复设计上应全面考虑，统筹设计，在修复缺牙的同时还应解决和防止食物嵌塞，去除可能诱发白色念珠菌感染的各种可能因素。并在修复前与患者对即将采用的修复方案彻底达成共识，对修复后可能出现的各种问题有所预判，包括费用、义齿使用寿命、残根残冠保留的利弊、松动牙可能引发的感染、可能出现的并发症等，以求患者积极的认可与配合。
2.2 口腔扁平苔藓
2.2.1 口腔扁平苔藓病因及相关性 口腔扁平苔藓是一种由T细胞介导的局限性的自身免疫性疾病。T细胞在扁平苔藓发病早期，参与启动了局部免疫反应的过程，晚期作为攻击细胞作用于上皮，造成基底细胞损伤。扁平苔藓中的肥大细胞在脱颗粒时释放大量肿瘤坏死因子，造成黏膜损伤。而糖尿病又是一种低度炎症病理状态，与扁平苔藓合并存在时，体内单核细胞、巨噬细胞产生和释放大量细胞因子，产生放大效应，造成基底细胞免疫功能进一步紊乱，从而导致一系列并发症。许多学者研究证实，糖尿病患者中扁平苔藓发病率明显高于非糖尿病患者。另外，Lundstrom 对40例口腔扁平苔藓患者研究发现：糖尿病发病率为28% ,而对照组发病率仅为3% .由此可见，扁平苔藓与糖尿病具有相关性，都与免疫缺陷有关。另外，扁平苔藓的发病因素还与不同金属修复体在口内形成电位差以及少数患者对铜、锌、银等不同金属修复材料产生变态反应有关。
2.2.2 针对扁平苔藓病因可采取的修复适应性扁平苔藓多发在两侧的颊黏膜。修复前后注意黏膜的检查；注意尖锐牙尖、残根残冠对口腔黏膜的刺激，及时调牙合。后牙缺失时及时修复，避免两侧颊脂垫的堆积引发的咬腮；义齿边缘长短要适度，充分抛光，避免过长或移行不够对颊黏膜的刺激 .
清除牙垢牙石，消除牙菌斑对口腔黏膜刺激，这对牙龈扁平苔藓尤为重要。磨出粗糙的金属修复体或置换成非金属修复体，以利于苔藓样病变的恢复。在患者经济条件允许的情况下，尽量选择无金属化的修复材料，减少变态反应的发生。另外，临床一定注意血糖与扁平苔藓的双重控制与治疗，才可达到满意疗效。
2.3 复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡是口腔黏膜最常见疾病，又称为复发性阿弗他性溃疡。因其迁延反复，缠绵不愈，给患者带来极大的痛苦与不便。糖尿病患者很容易发生这种溃疡，主要因为：① 糖尿病患者各腺体上皮细胞在Fas/Fasl介导下过度凋亡，造成腺体结构破坏和分泌功能丧失 .唾液少而黏稠，口腔黏膜普遍干燥，口腔自洁作用减低，黏膜对外界刺激防御力下降。② 糖尿病患者排出的水分多，摄入的水少，体内水分严重缺乏。③ 糖尿病易引发消化系统疾病及功能紊乱，容易出现营养缺乏、免疫力下降。④ 精神紧张、情绪波动、睡眠不佳等精神因素的影响易引发口腔溃疡。
3.合并糖尿病的牙体牙髓及根尖周病变
3.1 牙体牙髓及根尖周病变病因及相关性 论.文.服.务.QQ:81995535牙体牙髓病及根尖周病是口腔科最为常见的细菌感染性疾病。导致牙髓感染的细菌学因素与导致牙周感染的细菌学因素十分相似。糖尿病患者的牙体组织，许多在无龋坏、无创伤、无缺损的情况下，其牙髓组织就已发生了炎症反应过程。另外，发生在糖尿病患者的外周微血管的病变也同样发生在其牙髓组织中，表现为牙髓组织毛细血管通透性升高。加之糖尿病患者自身抵抗力差，根管代谢能力低于非糖尿病患者，牙髓组织本身侧支循环少，甚至是无侧支循环，更易引发感染；糖尿病患者腺体改变，唾液量减少，对细菌的冲刷力减弱，致病细菌数目及活力增加。这一系列结构与功能的改变，正是临床上糖尿病患者龋患率高，许多无牙体病变的牙齿就已发生了牙髓病变，而且牙髓感染程度重，坏死率高，牙髓治疗期间的临床症状也要比非糖尿病患者明显的重要因素。由此可见，糖尿病与牙体牙髓病变的相关性是不容忽视的。
3.2 针对牙体牙髓及根尖周病变病因可采取的修复适应性修复前对于龋病要早发现、早治疗；修复时尽量选择固定修复，防龋、防嵌塞；尽量减少义齿覆盖面积；加强口腔卫生宣教。对于即使没有牙体病变的牙齿，也要仔细检查，特别是基牙，必要时进行牙髓活力测定。由于糖尿病患者抗感染能力差，一旦出现牙髓病变时症状又很明显。所以，在固定桥修复时，若基牙条件一般（如高龄患者，牙龈萎缩，伴楔状缺损，有根面龋，有咬合创伤的基牙)，可以相对积极牙髓治疗后再行修复，严格选择活髓修复。因糖尿病患者牙髓修复能力差，牙髓治疗后临床一定观察2周以上再行修复。牙髓治疗时做好患者的心理疏导；操作尽量轻柔细腻；告知患者，由于根管抗感染力差，易复发，换药次数可能增加；根尖周炎症相对恢复较慢。注意降低咬胎关系，消除创伤，减轻患牙负担。残根残冠牙髓治疗后及时进行全冠修复。
合并糖尿病的口腔其他病变糖尿病患者还可引发口腔腺体病变，出现口干、口渴症状，这与糖尿病患者唾液腺功能障碍有关，包括唾液流速改变，唾液内免疫球蛋白以及白蛋白的改变等。另外还有舌体肥厚、舌体变色为深红等口腔症状。严重的糖尿病患者可因脂肪代谢紊乱，酮体增多而在口腔内嗅到酮味（烂苹果味)，引发口臭。反之，如果临床患者出现了口臭现象，口腔医生一定要检查患者的血糖情况，了解患者的全身情况。另外，合并糖尿病的患者易发口腔颌面部疖、痈及各种间隙感染等，而且感染明显，容易扩散，不易控制，甚至出现坏疽现象。所以在治疗时一定要严格控制血糖。综上所述，糖尿病已成为21世纪的重要公共卫生问题。
然而，我国糖尿病的检出率、知晓率和控制率均较低，糖尿病患者的口腔健康常常被忽视。临床医师一定要提高认识，注重糖尿病与I:1腔各种病损之间的相互关联性、相互影响性、相互渗透性。认识到血糖的异常将导致腺体萎缩、牙周微血管的变化，进而加速了牙齿的龋坏、松动与脱落，造成临床牙体、牙列缺损甚至牙列缺失，修复比例日益增大。针对糖尿病患者这一特殊人群，修复治疗时，应重视糖尿病的存在与伴行，修复设计、修复方法和材料要与之相适应，力求达到最佳的修复效果。在积极控制血糖的同时，加强糖尿病合并口腔疾病的早期防治教育，叮嘱患者定期进行口腔检查，重视口腔卫生，加强对口腔感染的防治。
参 考 文 献
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