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甲状腺手术精确被膜解剖法的临床应用
[摘要]目的研究精确被膜解剖法在腋入路腔镜甲状腺手术的应用操作，找到治疗腔镜甲状腺手术的最佳术式。方法选取钦州市第一人民医院2017年1月～2020年1月收治的需腔镜甲状腺手术的患者60例为研究对象，按照随机数字表法进行分组，一组为对照组（n=30)，应用常规术式；另一组为观察组（n=30)，应用精确被膜解剖法在腋入路腔镜甲状腺手术进行操作。最后对手术治疗情况、并发症发生情况以及美容效果满意度进行对比与分析。结果观察组的手术时间、住院时间、引流管拔出时间、术中确认喉返神经耗时时间、住院费用、切口长度均少于对照组（P＜0.05)；观察组的声嘶、呼吸困难、吞咽困难发生率均低于对照组（P＜0.05)；观察组的美容效果满意度明显高于对照组（P＜0.05)。结论精确被膜解剖法应用在腋入路腔镜甲状腺手术中具有良好的临床效果，可缩短住院时间，减少治疗费用，降低并发症发生率，促进患者恢复，应该大力推广与使用。
[关键词]精确被膜解剖法；腔镜甲状腺手术；美容效果；住院时间；并发症
临床上大部分甲状腺疾病都需要通过手术进行治疗，根据疾病类型的不同而采取不同术式，但主要为甲状腺全切术和甲状腺部分切除[1]。由于手术本身具有一定的创伤性，加上甲状腺位置及结构比较特殊，极易产生并发症，严重影响患者的身体健康[2]。传统甲状腺手术虽然具有一定的治疗效果，但由于颈部瘢痕明显，容易给患者的心理带来影响[3]。随着近年来腔镜技术在临床医学中的不断发展，应用腔镜辅助颈部小切口手术治疗的人群越来越多，因其具有微创、切口小等优点，美容效果良好，在甲状腺良性肿瘤的治疗中逐渐被应用[4]。基于此，本研究选取需腔镜甲状腺手术的患者60例为研究对象，逐步探索精确被膜解剖法在腔镜甲状腺手术的临床应用，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
研究对象主要为钦州市第一人民医院所抽取的60例需腔镜甲状腺手术的患者，2017年1月～2020年1月为研究时间，并且通过随机的方式（数字表法)将研究患者分为两组，每组为30例。具体研究对象资料如表1所示。将收集的两组腔镜甲状腺手术患者的数据全部纳入统计学软件中，实现对数据的分析，可以知道患者的一般资料数据虽有差异，但在统计学上无意义（P＞0.05)。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①患者诊断符合国家医学会颁发的甲状腺诊断标准，并行腔镜甲状腺手术治疗；②所有患者均知情同意本次研究调查，自愿参加。排除标准：①患者本人及其家属未同意参加本次研究调查；②手术禁忌证者。
1.3方法
对照组（常规手术)：取患者平卧位，头部稍微向后仰，采用插管全麻或颈丛神经阻滞麻。在患者胸骨上缘2cm位置处做一个横弧形切口，长度约为4～6cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，潜行游离皮瓣，切开颈白线，分离腺体和带状肌间隙，用拉钩牵引颈前肌群，行甲状腺次全切除或甲状腺腺叶切除。术后放置硅胶管进行引流。依次缝合切开的各层。观察组（精确被膜解剖法在腋入路腔镜甲状腺手术):手术步骤同对照组，但皮下隧道的形成不同，充分暴露患侧腋窝，在腋前线与腋中线之间第6～8肋间做切口，长度为10mm，经皮下潜行游离，形成皮下隧道。此时通过精确被膜解剖法进行操作，提起和分离出假被膜，首先处理甲状腺血管，通过超声刀切断血管分支，继续向上分离，并切断甲状腺静脉，先不处理峡部，接着之前的步骤分离血管和静脉，然后通过超声刀切断峡部，紧贴气管，暴露Berry韧带，注意喉返神经不可切断，最后离断。结束后将切除的标本送检，行病理检查。
1.4观察指标及评价标准
①手术治疗情况：手术时间、住院时间、引流管拔出时间、术中确认喉返神经耗时时间、住院费用、切口长度；②并发症发生情况：包括声嘶、呼吸困难、吞咽困难等；③美容效果满意度：采用自制的满意度量表（总分100分)进行评价，可分为非常满意、满意、不满意三个等级，其中评分＞90分表示非常满意，80～90分表示满意，＜80分表示不满意，总满意度为非常满意、满意例数之和的占比。
1.5统计学方法
将所有研究数据纳入SPSS22.0软件，其中计量资料以（x±s)表示，用t检验；计数资料以率（%)表示，用x2检验。判定统计学差异的标准为P＜0.05。
2结果
2.1两组患者的手术治疗情况对比
观察组的手术时间、住院时间、引流管拔出时间、术中确认喉返神经耗时时间、住院费用、切口长度均少于对照组（P＜0.05)。具体见表2。
2.2两组患者的并发症发生情况对比
观察组的声嘶、呼吸困难、吞咽困难发生率均低于对照组（P＜0.05)。具体见表3。
2.3两组患者的美容效果满意度对比
观察组的美容效果满意度明显高于对照组（P＜0.05)。具体见表4。
3讨论
甲状腺是普外科比较常见的一种疾病，女性为发病主要人群，手术治疗甲状腺良性肿瘤是目前最普遍和最常见的一种方法，治疗成功的关键是解剖层次分明，操作恰当，术式规范，不仅要求肿瘤组织切除完整和彻底，还要减少手术创伤，预防并发症的发生[5]。传统甲状腺手术是一种比较安全有效的术式，被称为“标准术式”。但由于常规手术要在颈部做切口，离断部分颈阔肌，切开颈白线，甲状腺组织切除术后，要缝合颈白线及颈阔肌，手后颈前区粘连引起的绷紧感明显，同时因为切开颈白线，术后吞咽时容易看见颈中央纵行粘连“线”上下移动，连起横行切线，形成“闭眼征”[6]。在20世纪90年代末期开展了腔镜甲状腺手术后，腔镜甲状腺切除术便作为一种新型的术式在迅速发展中[7]。但临床关于腔镜甲状腺切除术能不能应用在要求美观效果的患者上还保留一定争议，这主要与主治医生的操作水平和肿瘤自身情况等方面的影响[8]。由于腔镜甲状腺手术的精细分离工作不够到位，导致操作灵敏度不高，必须依靠解剖标识固定识别甲状旁腺和保护喉返神经[9-10]。Berry韧带在甲状腺手术中不可轻易分开，可见Berry韧带固定于喉返神经上[11]。有研究指出，Berry韧带是甲状腺手术的核心部位，需要操作者熟悉Berry韧带区域，手术治疗成功的关键是精细血管和神经解剖[12]。同样，腔镜甲状腺手术的适用范围逐步扩大，各种路径应运而生，比如胸乳、腋窝路径等[13]。目前，在腔镜甲状腺手术中应用精确被膜解剖法已被广泛接受，术中紧贴真被膜，游离上中下极血管，劈开峡部，暴露喉返神经，切断组织，既保护了喉返神经，又减少出血，效果显著[14-15]。在本次研究中，探讨了精确被膜解剖法在腋入路腔镜甲状腺手术中的应用效果，结果显示观察组的手术时间、住院时间、引流管拔出时间、术中确认喉返神经耗时时间、住院费用、切口长度均少于对照组（P＜0.05)；观察组的声嘶、呼吸困难、吞咽困难发生率均低于对照组（P＜0.05)；观察组的美容效果满意度明显高于对照组（P＜0.05)。可见，精确被膜解剖法应用在腔镜甲状腺手术中的临床效果确切，同时也凸显了腋窝入路的优势：伤口隐蔽、对颈前功能的保护、避免损伤乳管风险等[16-18]。精确被膜解剖法在腋入路腔镜甲状腺手术，手术路径，避开了颈前皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈白线，术后极大减轻颈前绷紧感以及粘连引起的“闭眼征”，保护了颈前功能。综上所述，精确被膜解剖法在腋入路腔镜甲状腺手术中的应用效果显著，值得在临床上推广应用。
参考文献
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作者：郑达武 石朝绩 黄林 彭先美 单位：广西钦州市第一人民医院
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