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儿科急诊潜在危重病临床处理流程
1资料与方法
1.1一般资料
选择实施前（2015年1月至2016年4月)儿科急诊收治的患儿50000例和实施后（2016年5月至2017年8月)儿科收治的患儿50000例为研究对象，全部患儿临床资料完整，患儿或家属知情同意参与本研究，签署知情同意书。实施前患儿中：男患儿32980例，女患儿17020例；年龄4个月~9岁，中位年龄4.5岁；其中潜在危重病患儿有3849例。实施后患儿中：男患儿32988例，女患儿17012例；年龄6个月~11岁，中位年龄4岁；其中潜在危重病患儿有3865例。实施前后患儿的一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05)，有可比性。
1.2方法
实施前本院急诊科采用的是常规儿科急诊分诊分级标准，分成急诊和危重症，随后将患儿送入留观室、急诊抢救室等，依据常规流程急诊抢救治疗。实施后优化的潜在危重病的早期识别及处理流程系统主要为：①优化预检分诊流程。患儿入院后分诊台护士应用改良早期预警评分系统（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS)对患儿进行分诊，根据评分分成5级：急危重症（立即开通绿色通道进入急诊抢救室)、危重症（开通绿色通道，监护生命体征，在10min内优先诊疗)、紧急（安排优先诊治，在30min内诊疗)、标准（依据常规急诊流程会诊，每半个小时观察一次患儿的病情变化)、非急诊（安排患儿到门诊就诊)。对患儿进行分诊分流后，对于候诊的患儿，护士再次进行二次分诊，进行动态性的观察，及早发现潜在的急危重症患儿，及时开通绿色通道送入抢救室。②强化潜在危重病的筛选。败血症、重症手足口病、暴发性心肌炎等是儿科急诊中较为常见的潜在危重症，对儿科急诊医护人员进行系统培训教育，掌握重症的第一临床特征、应开展的实验室检验项目、第一时间处理方法等，以败血症为例：若患儿就诊时伴有不明原因的发热、皮疹等症状，及时经末梢检测血常规、C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP)等，对CRP水平>27mg/L的患儿，在抗感染治疗后依然恶化及时要求住院治疗，并进行血常规培养。在手足口病的流行期，急诊科加强对重症手足口病的筛查，尤其是3岁以下患儿的筛查，及时开展辅助性检查，详细询问家属患儿的症状等，做好抢救准备。③抢救人员的搭配和分工。儿科急诊的潜在危重病存在一定的季节变化特点，管理人员对此进行急诊护理人员的适当增补，合理安排护理人员的班次、人数等。多数情况下：白天设有2、3个抢救护理小组，夜间设有1个抢救护理小组，每个抢救护理小组由3、4名护理人员组成，设立一名小组长，统筹本组组员的抢救护理工作，如：抢救护理小组分成小组长（站立于患儿床头左侧，判断患儿病情变化并安排指导组员的护理工作，遵医嘱给患儿开放气道、气管插管等)、操作护士（站立于患儿右侧，主要负责循环系统护理)和一线护士（站立床尾，准备抢救物品、药物等)，患儿送入急诊抢救室后，抢救护理小组人员立即依据急救流程的明确分工和职责，站在自己的位置，配合医生开展急救工作。
1.3观察指标
收集实施前后患儿的死亡率、平均候诊时间、分诊准确率（根据患儿的后续治疗情况对分诊分级以及处理分流是否准确做出评估)以及家属对急诊护理的满意度（请家属在非常满意、一般满意、不满意这3个选项中选出一个最能代表自身主观感受的选项，其中非常满意为患者对急诊科护理人员一系列的护理操作、护理态度等均非常满意，一般满意指患者对急诊科一系列护理操作、护理态度等大体上基本满意，不满意则是大部分的护理操作等均处于不满意状态，主观感受自身诉求得不到满足)。
1.4统计学方法
使用SPSS17.0软件进行数据资料的处理。计量资料用均数±标准差（xˉ±s)表示，比较采用t检验；计数资料用百分比（%)表示，对比进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1实施前后患儿的死亡率对比
实施前50000例患儿中有109例死亡，死亡率为0.218%；实施后50000例患儿中有35例死亡，死亡率0.07%，比较差异有统计学意义（χ2=38.083,P=0.000)。
2.2实施前后患儿的平均候诊时间对比
实施前患儿的平均候诊时间为（18.43±3.40)min，实施后患儿的平均候诊时间为（8.54±2.76)min，比较差异有统计学意义（t=504.992,P=0.000)。
2.3实施前后分诊准确率及家属的护理满意度对比
实施后，儿科急诊患儿的分诊准确率以及家属对急诊护理的满意度均有明显提高，比较差异有统计学意义（P<0.05)。
3讨论
儿童是一个特殊的社会群体，关于其急诊救治备受社会各界人士的关注。各大医院儿科急诊的患儿多发病急、病情进展快，常常有高危或是潜在的危重症患儿，尤其是潜在的危重病患儿，早期未能识别可能导致候诊或是诊治过程中突发恶化或死亡，极易造成医疗纠纷［6-7］。儿科急诊常接诊高危或是潜在危重症患儿，在接诊过程中可能出现病情的骤然恶化或突然死亡，极易造成医疗纠纷［8］。定期总结国内外各大医院的经验教训，进行特殊少见病例的学习活动，加强急诊科医护人员对儿科常见的急危重症的早期识别、干预治疗等，及早准确分流患儿，预防意外事件发生［9-10］。本科重视医护团队的核心能力培养，成立多个抢救护理小组，明确小组中各个成员的职责，并定期参加专业急救培训，参与死亡病例、典型病例、医疗隐患等的讨论学习，在培训以及实践工作中医护协调配合，提高抢救成功率。研究结果显示：实施后患儿的死亡率明显降低，且平均候诊时间缩短，分诊准确率和家属护理满意度明显提高。通过成立抢救护理小组的形式大大缩短患儿抢救中的各种时间，准确评估患儿病情变化，及早救治护理，把握抢救时间，减少医疗纠纷的发生。许多急诊的潜在危重病患儿表面上看上去病情不严重，因而未能及时医疗干预，导致一些病例漏诊［11］。因此早期识别、快速诊断、科学分流成为控制疾病进展，改善预后的关键。对于潜在危重病的患儿，最初的病史采集、详细体格检查、心电监护、实验室检验是十分必要的。本院儿科急诊结合本科收治患儿的共性点以及个性化特点，结合国内外的经验教训，制定符合本科实情的潜在危重病早期识别及处理流程系统，强化儿科急诊医护人员的培训教育，强化分诊台护士的培训教育，提高医护人员的业务能力和职业道德水平，应用改良早期预警评分系统预测潜在危重病患儿，该评分系统应用简单、快速、准确率高，分诊台护士应用该评分系统早期全面观察患儿病情，合理分流患儿［12-13］。李萍等［14］的研究指出：MEWS评分可在数分钟内完成评分以及病情评估，可以很好地识别潜在危重症患者，有利于合理分流急诊科患者，当MEWS评分≤3时较为稳定，而MEWS评分为4~6分的患者病情变化的风险大，MEWS评分≥7分的死亡风险极大。本科同时强化对候诊患儿的二次分诊，及早发现潜在的危重症患儿，及早开辟绿色通道，使危重症患儿优先得到科学系统的抢救［15］。综上所述，优化潜在危重病早期识别及处理流程系统，强化对儿科急诊患儿潜在危重病的早期识别和科学处理、抢救管理，改善预后，各大医院儿科急诊还需不断结合自身特点完善潜在危重病的早期识别和处理的流程系统，加强医护人员的培训教育，早期识别危重症患儿，降低死亡率，减少医疗纠纷发生。
参考文献
[1]卓琴.儿科急诊分诊准确率的影响因素及对策[J].现代医药卫生,2015,31(23):3677-3679.
[2]沙国强,肖泽勇,江勇,等.门急诊患者危重症的筛查及处理[J].中国实用医药,2012,7(23):37-38.
作者：姜鹏凡 石彩晓 单位：河南省郑州大学附属儿童医院门诊
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