（四)骨肉瘤
骨肉瘤（osteosarcoma)是指肿瘤细胞能直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织的恶性肿瘤。骨肉瘤是原发性骨恶性肿瘤中最常见者，约占骨恶性肿瘤的1/3。骨肉瘤的发病率在男性略高，可发生于各级年龄，但最多见于11～20岁，其次为21～30岁，年龄越大，发病率越低。骨肉瘤多发生在骨骼生长发育的旺盛时期，其恶性程度又较高，因此是严重影响劳动生产力并危及生命的重要肿瘤之一，早期诊断及早期治疗具有特别重要意义。
病因
骨肉瘤病因不明，其发生与下列因素有关。①骨骼的活跃生长。②放射线：实验证明凡能在骨骼内积存的放射性物质均可诱发骨肉瘤；某些骨疾患如骨巨细胞瘤、动脉瘤性骨囊肿或骨外肿瘤如乳腺瘤、视网膜母细胞瘤等的局部放射线照射治疗，偶尔可引起继发性骨肉瘤。③遗传：视网膜母细胞瘤基因（Rb基因，位于染色体13q14，目前已知它是一种抑癌基因)突变或缺失的遗传性视网膜母细胞瘤患者，发生骨肉瘤的危险性远远高于一般人。近年发现一些骨肉瘤患者也有Rb基因的突变。④病毒：实验证明，动物的骨肉瘤与病毒感染有关，但对人类骨肉瘤尚未有确切的材料说明与病毒的关系。⑤良性骨疾患的恶变：如多发性骨软骨瘤、骨Paget病、骨纤维结构不良等可恶变而发生骨肉瘤，亦称为继发性骨肉瘤。
病理变化
骨肉瘤可发生于任何骨，最常见于四肢长骨，半数以上发生于股骨的下端及胫骨或腓骨的上端，其次为肱骨上端。颌骨、脊椎骨、肩胛骨和髂骨等较少见。长骨的骨肉瘤发病年龄较小，发生于扁骨者年龄较大。大多数骨肉瘤发生于骨的内部或中央，在长骨位于干骺端，肿瘤在骨髓腔内及向周围骨皮质浸润形成肿块。因骨骺软骨对骨肉瘤的浸润具有一定的抵抗力，在骨骺板闭合骨化之前（约17～20岁)，一般不侵及骨骺端。少数骨肉瘤发生于骨表面，称为皮质旁骨肉瘤，其临床、X线和病理表现均与一般骨肉瘤不同。
肉眼观，长骨肿瘤位于干骺端的骨髓腔中央或为偏心性。一侧或四周的骨皮质被浸润和破坏，其表面的骨外膜常被掀起。在切面上可见肿瘤上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜之间形成三角形隆起，其间堆积由骨外膜产生的新生骨。此三角称为Codman三角，这在X线照片中可以显示出来。在骨外膜被掀起时，自骨外膜通往骨皮质的小血管因受到牵拉而呈垂直于骨皮质分布，在这些垂直的小血管周围，组织的血液供应丰富，故新骨形成增多，这些反应性新生骨小梁呈放射状与骨表面垂直分布（图17-7)，在X线上表现为日光放射状阴影，这种现象与上述Codman三角在X线上对骨肉瘤的诊断具有特征性。
图17-7 硬化性骨肉瘤
股骨干骺端呈梭形肿大，骨干被包埋于中央，周围有清晰的放射状骨梁
骨肉瘤的切面呈多彩状，其外观取决于肿瘤性骨质及软骨的含量以及出血、坏死等继发改变的程度。例如，肿瘤性骨质成分较多时则肉眼观呈黄白色，质地坚硬，有砂粒小点或条纹；如软骨形成明显时则呈半透明状；在肿瘤细胞丰富部位则呈灰红色鱼肉状。
镜下，骨肉瘤由明显间变的梭形或多边形肉瘤细胞组成，细胞大小不等，核形奇异，大而深染，核仁明显，易见病理性核分裂像。肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织，是诊断骨肉瘤的最重要的组织学依据。所形成的类骨组织或骨组织在不同肿瘤或同一肿瘤的不同部位多少不等。往往可看到肿瘤性骨质发生过程中各阶段的形态，最早期在恶性肿瘤细胞间出现均质红染的胶原样物质，其后红染物质逐渐增多，将肿瘤细胞分隔疏远，构成小梁或片状的肿瘤性类骨组织（图17-8)。类骨组织可伴钙盐沉着，其内的肿瘤细胞固缩变小，形成肿瘤性骨质。骨肉瘤内也可出现肿瘤性软骨（图17-9)。
图17-8 骨肉瘤
多形性肉瘤细胞直接形成肿瘤性骨样组织 ×175
图17-9 骨肉瘤
骨肉瘤内肿瘤性软骨 ×175
骨肉瘤起源于间叶细胞，形态上表现出多方向分化的潜能，而使骨肉瘤的成分较为复杂。根据其主要的分化成分，组织学上可分成几种类型：最常见者为骨母细胞型，以异型骨母细胞为主要成分，细胞呈多边形，较肥硕，核圆、核仁明显，胞浆丰富，伴较多的肿瘤性类骨和骨组织形成；由软骨肉瘤样组织为主要成分者，属软骨母细胞型；以梭形细胞和胶原纤维为主，似纤维肉瘤者为纤维母细胞型；肿瘤内有许多显著扩张的血管腔隙，伴较多破骨细胞型多核巨细胞，甚似动脉瘤性骨囊肿者为血管扩张型，此型十分少见。在同一肿瘤中上述各种类型的成分常混合存在，但以某一类型为主。不论何种类型，都能见到肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨和骨组织，这是区别于其他骨肿瘤的特征。
临床病理联系
骨肉瘤最早的症状是局部疼痛，日渐加剧，持续不断，以夜间为明显。发病2～3月后，局部出现肿胀、质地坚硬。患部皮肤紧张，多呈紫铜色，表面静脉曲张。如骨皮质受侵犯时，轻度外伤即可致病理性骨折。
血清碱性磷酸酶的增高是骨肉瘤的唯一重要化验室检查指征，这和瘤组织内碱性磷酸酶的含量增高相一致，约见于半数病例，对骨肉瘤诊断和推测预后有一定价值。
X线检查对骨肉瘤的诊断有重要价值。常见到肿瘤性骨质形成，表现为云絮状或斑块状密度增高的阴影。这类病例在X线诊断时称为硬化型骨肉瘤。少数病例呈溶骨型，病理上主要为软骨母细胞型和纤维母细胞型以骨质破坏为主，呈虫蚀状或大片状骨质破坏，边界模糊。如前所述，X线检查如发现Codman三角或日光放射状阴影，则对骨肉瘤的诊断很有帮助。医学.全在.线www.med126.com
骨肉瘤是高度恶性肿瘤，一般生长迅速，预后较差。局部扩展一方面侵犯骨髓腔及骨皮质，并破坏骨膜及周围软组织；另一方面向骨骺蔓延，甚至扩展到关节软骨。极少数病例可越过关节软骨，侵入关节囊，造成关节活动障碍。近年还发现，骨肉瘤在骨内可呈跳跃性转移（skip metastasis)，即在与原发瘤同一骨内的另一处形成孤立性转移结节，甚至还可以转移到相邻的骨内，形成孤立结节，约见于1/4的病例，且不易被X线检查发现，因而预后更差。远处转移多经血道到肺，不少病例在发现原发瘤的同时，即已有肺转移。极少数病例可转移到局部淋巴结。
皮质旁骨肉瘤是骨肉瘤的一种特殊亚型。与一般骨肉瘤不同，本瘤发生于骨膜或骨旁的成骨性纤维组织，瘤体的主要部分位于骨的表面。大多生长缓慢，恶性程度较低，预后远较一般骨肉瘤好，其发病年龄比一般骨肉瘤大5～10岁。本瘤好发于股骨下端的后方，其次为股骨上部。瘤体一般较大，边界较清晰，可呈分叶状。早期对骨质侵犯较少，故易于剥离；晚期可破坏骨皮质而侵犯骨髓腔，但远处转移少见。在切面上，靠近骨皮质或骨膜部分质坚实，而瘤体边缘部分较软，为富于瘤细胞部分。瘤体一般不见出血及坏死。镜下，为分化好的骨肉瘤，成骨现象比较明显。在肿瘤性骨小梁间为增生较活跃的纤维组织，间变不明显，形态上似分化好的纤维肉瘤。少数皮质骨肉瘤分化较差，形成骨质较少，与骨内骨肉瘤相似。
