6．胃的神经（图8－33)
图8-33胃的神经
胃的运动神经为交感和副交感神经。交感神经来自脊髓第6－9胸节，经内脏大神经至腹腔神经节，由节细胞发出的节后纤维经腹腔丛随血管分支布于胃壁（血管壁、平滑肌、腺体)。其作用使胃蠕动减慢，胃液分泌减少，括约肌紧张，血管舒张，副交感神经纤维来自左、右迷走神经，在第4胸椎水平以下，在食管壁形成食管丛，然后又重新组合成前干（以左迷走神经纤维为主)和后干（以右迷走神经纤维为主)经食管裂孔随食管进入腹腔。前干行于食管腹段的右前方，位于浆膜和肌膜间，在贲门附近分为胃前支和肝支。肝支经小网膜右行参加肝丛的构成。胃前支伴胃左动脉沿胃小弯走行，沿途分出5－6个小支与胃左动脉的胃支相伴到胃前壁，在角切迹附近以鸦爪形的分支分布于幽门窦和幽门管的前壁。后干行于食管的右后方，在贲门附近分为胃后支和腹腔支。腹腔支沿腹膜后胃左动脉干右行，参加腹腔丛的构成。胃后支在胃前支深面沿胃小弯走行，沿途发出小支至胃后壁，在角切迹附近以鸦爪支分布于幽门窦和幽门管的后壁。副交感神经使胃蠕动加强，胃腺分泌增加，括约肌开放。
交感神经与副交感神经在肌层间和粘膜下层分别形成肌间神经丛（Auerbach’s神经丛)和粘膜下神经济管理（Meissner’s神经丛)，副交感神经在此二丛的神经内换神经元后，发出的节后纤维与交感神经节后纤维共同支配平滑肌、腺体等效应器官。临床上胃、十二指肠溃疡时采用选择性迷走神经切断术，即式断迷走神经的胃前、后支，保留肝支和腹腔支，以减少胃的分泌和蠕动，但术后出现胃排空障碍。近年来有人主张行高选择性迷走神经切断术，即仅切断胃前、后支向胃体发出的小支，而保留分布于幽门部的鸦爪支，使术后胃仍具有良好的排空工能。
胃的感觉神经伴随交感、副交感神经走行。一般认为传递痛、温觉纤维伴交感神经进入脊髓第6－9胸节，而传递其它感觉如饥饿、膨满、恶心等的感觉纤维伴随迷走神经进入延髓。
三、十二指肠
十二指肠duodenum是小肠的起部，长约20－25厘米（相当于十二个横指)。上端续于幽门，下端终于十二指肠空肠曲。全形呈C字形包绕着胰头。除始末两端外绝大部分为腹膜后位，在平第一腰椎与第三腰椎之间紧于腹后壁。可分为上部、降部、水平部和升部等四部（图8－34)
图8-34胆道、十二指肠和胰
1．十二指肠各部
十二指肠上部自幽门向右并稍向上后行，达胆囊颈部长约5厘米。在与幽门相挡的起始段，除后面外其余均有腹膜被覆。而远侧段仅前方有腹膜遮盖。
降部长约7厘米，在胆囊颈下方（十二指肠上曲)续于上部，于第1－3腰椎右侧下行，至第3腰椎下缘转向左，移行于十二指肠水平部。
水平部长约10－12厘米，横行向在,横过右输尿管、下腔静脉和第三腰椎体的前方，至腹主动脉前面移行于升部。
升部仅长2－3厘米，起始后沿脊柱左侧上升至第二腰椎左缘，急转向前下形成十二指肠空肠曲duodenojejunalflexure续于空肠。该曲借十二指肠悬肌固定于腹后壁。十二指肠悬肌suspensorymuscle of duodenum 由平滑肌、横纹肌和结缔组织共同构成，上起于右膈脚，下附于十二指肠空肠曲的后面。此韧带表面有腹膜被覆形成皱襞，叫做十二肠悬韧带（Treitz韧带)，是手术中确定空肠起点的重要标志。
2．十二指肠的毗邻
上部的上缘有肝十二指肠韧带系于肝门，前上方与肝方叶、胆囊颈相靠近；下方与胰头相贴；前方为胆囊，故胆囊炎时常与十二肠上部粘连；后方有胆总管、门静脉、胃十二指肠动脉经过，与下腔静脉间仅隔以薄层的结缔组织。
降部前方邻肝和横结肠，横掼肠系膜附着于其中部；后方与右肾、下腔静脉相邻，外侧缘邻近结肠右曲，内侧缘与胰头、胆总管邻挡，胆总管和胰腺管斜穿肠壁汇合后开口于后内壁。
水平部后面有下腔静脉、腹主动脉经过；前面有肠系膜上动、静脉跨过；上方贴胰；下方邻空肠。
升部前面邻小肠袢；后面与左交感干和左腰大肌相邻；右侧为肠系膜上动、静脉和胰头；左侧有左肾及左输尿管，上方靠近胰体。
3．十二指肠的结构特点
十二指肠壁具有消化管典型的四层结构。上部的起始端（约2厘米)肠粘膜较平坦，故管壁薄、管腔大称为十二指肠前庭。在钡餐X线透视时上部的第一环皱襞与幽门瓣间形成底向幽门的三角形阴影，叫做十二指肠球部或冠部，是十二指肠溃疡的好发部位。十二指肠其余各部管壁较厚，有较密集的皱襞，在降部中段后内侧壁有一纵皱襞，叫做十二指肠纵襞，由胆总管和胰管斜穿肠壁所引起，纵襞下端形成十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口处，其上方约2－3百米处有一小乳头，为副胰管的开口处。
4．十二指肠的血管、淋巴和神经
十二指肠的脉主要来自胰十二指肠上前、上后和下动脉所形成的胰十二指肠前、后动脉弓，此外还由胃十二指肠动脉发出的十二指肠上动脉、后动脉供给。
静脉汇入于胰十二指肠上前和上后静脉，前者经胃网膜右脉，注入肠系膜上静脉，后者则于胆总管左侧直接汇入门静脉，故于此处手术暴露胆总时，应予注意。
十二肠的淋巴回流至胰十二指肠前、后淋巴结。其输出管汇入幽门下淋巴结。
神经主要来源于肠系膜上丛、肝丛和腹腔丛。
四、肝脏
1． 肝脏的形态、位置和毗邻（图8－35、36、37)
图8-35肝的膈面
图8-36 肝的脏面
图8-37 肝的后面
肝脏hepar是人体最大的腺器官，呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。
肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的三角区，叫做肝裸区bareearea of liver,借结缔组织与膈相连。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。生有H形沟，左纵沟较窄，其前半部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后形成的索条；后半部有静脉韧带，由静脉导管萎缩形成。右纵沟较宽，其前半部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称不第二肝门。横沟有肝管、淋巴管、神经、门静脉及肝动脉的分支出入，叫做肝门portahepatis或第一肝门。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。在行半肝切除术时，常需在此分离、结扎、切断肝管、肝动脉、门静脉的相应分支，同时在第二肝门处理相应的肝静脉。肝下面左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的方叶和后方的尾叶。肝下缘锐利，生有两个切迹，右侧者为胆囊切迹，左侧者为肝圆韧带切迹。
肝的大部分位于右季肋区，小部分位于腹上区和左季肋区。除腹上区外均被肋骨、肋软骨所遮盖。肝的上界与膈穹基本一致，在右锁骨中线平第5肋，在前正中线越过胸骨体与剑突交界处，在左锁骨中线相当于第5肋间隙水平。肝下界右侧与右肋弓一致，在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓，继而斜向左上经左侧第7、8肋软骨结合处，至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。
肝的位置随呼吸和体位的不同而变化，立位和吸气时下降，卧位和呼气时回升。在前正中线其下界突出于剑突下2－3厘米，而与腹前壁相接触，故在此可触及肝脏下缘。在深吸气时，肝脏下缘下降，于右肋弓下缘亦可触及。小儿肝脏相对较大，下界低于肋弓，但正常不超过肋弓下2厘米。
肝的毗邻：肝右叶上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处与十二指肠上曲相邻，前部与结肠右曲相邻，后部邻右肾及肾上腺，方叶下部接幽门；左叶下面与胃前壁相邻，后上部邻食管腹部。
