一、代谢性酸中毒

　　代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis)的特征是血浆[HCO^-]原发性减少。

　　代谢性酸中毒又可根据AG是否增加分为二类：AG增加类代谢性酸中毒，病人血浆[Cl^-]水平正常，亦即文献上经常提到的正常血氯性代谢性酸在毒。AG正常类代谢性酸中毒，病人血浆[Cl^-]水平却升高，亦即文献上经常提到高血氯性代谢性酸中毒（见图6－2)。这其间的关系我们在本章未尾部分介绍清楚。

图6－2　正常和代谢性酸中毒时的负离子间隙改变类型

　　（一)原因和机制

　　1.酸性物质产生过多

　　（1)乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis)可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸生成增加，因氧化过程不足而积累，导致血乳酸水平升高。这种酸中毒很常见。临床上伴有缺氧的病人休克、严重贫血、呼吸暂停、心脏停搏、CO中毒、氰化物中毒、癫痫发作及过于剧烈的运动、洒精中毒时的心脏呼吸抑制、严重肝病时肝脏对乳酸代谢障碍、糖尿病病人的糖氧化障碍、白血病时可能出现的恶性细胞糖酵解和加强等等均经常遇到。

　　乳酸酸中毒的特点：

　　血液中乳酸浓度升高，例如严重休克病人动脉血乳酸水平升高10倍以上。

　　血液中[乳酸^-]/[丙酮酸^-]比值增大（正常血浆乳酸浓度约1mmol/L，丙酮酸浓度约0.1mmol/L，二者比值为10：1)。

　　AG增大，血氯正常。故属于AG增加类正常血氯性代表谢性酸中毒。此种酸中毒血浆乳酸浓度常可超过6mmol/L，高者可达12mmol/L。[乳酸根^－]是未测定负离子之一，其增加当使负离子间隙增加。这种病人丙酮酸也有增加。

　　（2)酮症酸中毒：酮症酸中毒（Ketoacidosis)是本体脂大量动用的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外利用量，因而出现酮血症。酮体包括丙酮、β－羟丁酸、乙酰乙酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。这种酸中毒也是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。

　　因胰岛素缺乏而发生糖尿病的病人，可以出现严重的酮症酸中毒，甚而致死。因为正常时人体胰岛素对抗脂解激素，使指解维持常量。当胰岛素缺乏时，脂解激素如ACTH、皮质醇、胰高血糖素及生长激素等的作用加强，大量激活脂肪细胞内的脂肪酶，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸的过程加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。

　　肝脏生酮增加与肉毒碱酰基转移酶（Acylcarnitine transferase)活性升高有关。因为正常时胰岛素对比酶具有抑制性调节作用，当胰岛毒缺乏时此酶活性显著增强。这时进入肝脏的脂肪酸形成脂肪酰辅酶A（Fatty acyl- CoA)之后，在此酶作用下大量进入线粒体，经β－氧化而生成大量的乙酰辅酶A，乙酰辅酶A是合成酮体的基础物质。正常情况下，乙酰辅酶A经柠檬酸合成酶的催化与草酰乙酸缩合成柠檬酸而进入三羧酸循环，或经乙酰辅酶A羧化酶的作用生成丙二酰辅酶A而合成脂肪酸，因此乙酰辅酶A合成酮体的量是很少的，肝外完全可以利用。此外，糖尿病病人肝细胞中增多的脂肪酰辅酶A还能抑制柠檬酸合成酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使乙酰辅酶A进入三羧酸循环的通路不畅，同时也不易合成脂肪酸。这样就使大量乙酰辅酶a 肝内缩合成酮体。

　　非糖尿病病人的酮症酸中毒是糖原消耗补充不足，机体进而大量动用脂肪所致，如饥饿等。

图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制

图6－4 糖尿病时酮体生成增多的机制

　　2.肾脏排酸保碱功能障碍不论肾小管上皮细胞H^＋排泌减少和碳酸氢盐生成减少还是肾小球滤过率严重下降，不论急性或慢性肾功能衰竭，均能引起肾性代谢性酸中毒。由于肾脏是机体酸碱平衡调节的最终保证，故肾衰的酸中毒更为严重，也是不得不采取血液透析措施的临床危重情况之一。

　　（1)肾功能衰竭：肾功能衰竭如果主要是由于肾小管功能障碍所引起时，则此时的代谢性酸中毒主要是因小管上皮细胞产NH₃及排H^＋减少所致。正常肾小管上皮细胞内谷氨酰胺及氨基酸由血液供应，在谷氨酰胺酶及氨基酸化酶的催化作用下不断生成NH₃，NH₃弥散入管腔与肾小管上皮细胞分泌的H^＋结合形成NH₄⁺，使尿液pH值升高，这就能使H^＋不断分泌入管腔，完成排酸过程。原尿中的Na⁺被NH₄^＋不断换回，与HCO₃^-相伴而重新入血成为NaHCO₃。这就是肾小管的主要排酸保碱功能。当肾小管发生病变从而引起此功能严重障碍时，即可发生酸中毒。此类酸中毒因肾小球滤过功能无大变化，并无酸类的阴离子因滤过障碍而在体内潴留，其特点为AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。也就是说HPO₄⁼、SO₄⁼等阴离子没有潴留，故AG不增加，而HCO₃^-重吸收不足，则由另一种容易调节的阴离子Cl^-代替，从而血氯上升。

　　肾功能衰竭如果主要是肾小球病变而使滤过功能障碍，则一般当肾小球滤过率不足正常的20％时，血浆中未测定阴离子HPO₃⁼、SO₄⁼和一些有机酸均可因潴留而增多。这时的特点是AG增加类正常血氯性代谢性酸中毒。HPO₄⁼滤出减少，可以使可滴定酸排出减少，从而导致H^＋在体内潴留。

图6－3 糖尿病酮症酸中毒的可能机制

　　（2)碳酸酐酶抑制剂：例如使用乙酰唑胺作为利尿时，由于该药物抑制了肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶活性，使CO₂＋H₂O→H₂CO₃→H^＋＋HCO₃^-反应减弱，H⁺分泌减少，HCO₃^-重吸收减少，从而导致AG正常类高血氯性酸中毒。此时Na⁺、K⁺、HCO₃^-从尿中排出高于正常，可起利尿作用，用药时间长要注意上述类型酸中毒。

　　（3)肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒（Renal Tubular Acidosis, RTA)是肾脏酸化尿液的功能障碍而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒。目前按其发病机理可分四型。

图6－4　糖尿病时酮体生成增多的机制

　　Ⅰ型－远端肾小管性酸中毒（Distal RTA)。是远端小管排H^＋障碍引起的。此时远端小管不能形成并维持正常管内与管周液的H^＋陡峭浓度差。小管上皮细胞形成H₂CO₃障碍，且管腔内H⁺还可弥散回管周液。它可能是肾小管上皮细胞排H⁺的一系列结构、功能和代谢的不正常引起的。其病因有原发性、自身免疫性、肾钙化、药物中毒（两性霉素B、甲苯、锂化合物、某些镇痛剂及麻醉剂)、肾盂肾炎、尿路阻塞、肾移植、麻疯、遗传性疾病、肝硬化等。

　　Ⅱ型—近端肾小管性酸中毒（Proximal RTA)。是近端小管重吸收HCO₃^-障碍引起的。此时尿中有大量HCO₃^-排出，血浆HCO₃^-降低。如果我们人为地将这类病人的血浆HCO₃^-升至正常水平并维持之，即可到肾丢失HCO₃^-超过滤过量的15％，这是一个很大的量。因此可导致严重酸中毒。当血浆HCO₃^-显著下降，酸中毒严重时，病人尿中HCO₃^-也就很少了，用上述办法方可观测到其障碍之所在。此型RTA的发病机理可能系主动转运的能量不足所致，多系遗传性的代谢障碍。

　　Ⅲ型－即Ⅰ－Ⅱ混合型，既有远端小管酸化尿的功能障碍，也有近端曲管重吸收HCO₃^-的障碍。

　　Ⅳ型－据目前资料认为系远端曲管阳离子交换障碍所致。此时管腔膜对H⁺通过有障碍。病人有低肾素性低醛固酮血症，高血钾。K⁺高时，与H⁺竞争，也使肾NH₄⁺排出下降，H⁺潴留。常见于醛固酮缺乏症、肾脏对醛固酮反应性降低或其他如Ⅰ型或Ⅱ型的一些原因引起。

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