硝酸异山梨酯
硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate)的作用及作用机制与硝酸甘油相似而作用较弱，与硝酸甘油相比作用出现较慢、维持时间较久，经肝代谢后可得二个活性代谢产物，仍具有扩管及抗心绞痛作用。但剂量范围个体差异较大，不良反应较多。见表24-1。
表24-1 硝酸酯类药物的比较
| 药物 | 给药方法 | 一次用量（mg) | 起效（min) | 持效（h) | t1/2（min) | 给药次数（次/日) |
| 硝酸甘油 | 舌下
口服 |
0.3～0.6
2.5 |
1～2
30 |
20～40分
10 |
4.4 | -
2 |
| 硝酸异山梨酯 | 舌下
口服 |
5～10
10 |
15～30
15～30 |
2～4
2～4 |
45 | 3
3 |
5-单硝酸异山梨酯（isosorbide-5-mononitrate)国内也开始生产。此外，尚有硝酸甘油贴剂（含5～10mg)，用时贴在胸前或上臂皮肤缓慢吸收，宜夜间贴，贴皮肤的时间不超过8小时。
二、肾上腺素β受体阻断药
β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数减少，硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。兹以普萘洛尔为例介绍如下：
【药理作用】心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺含量增高，更大程度地激动β受体，使心肌收缩性加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，因而加重了心肌缺血缺氧。普萘洛尔等β受体阻断药则能明显降低心肌耗氧量，也降低后负荷而缓解心绞痛。临床观察表明，用普萘洛尔后，对心率减慢和收缩性减弱较明显的患者，所获疗效最好。
普萘洛尔还能改善缺血区的供血，因用药后心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高。促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。其次，β受体阻断药能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，这有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。普萘洛尔还能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。
普萘洛尔抑制心肌收缩性而增大心室容积（增加前负荷)，延长射血时间，而相对增加心肌耗氧量、部分抵消其降低氧耗量的有利作用，但多数患者用药后心肌总耗氧量的降低的，见表24-2及图24-2。
【临床应用】治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。
普萘洛尔有效剂量的个体差异较大，一般宜从小量开始，以后每隔数日增加10～20mg，多数患者用量可达80～240mg/日。久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后β受体数量增加（向上调节)，而突然停药时对内源性儿茶酚胺的反应有所增强所致。长期应用后对血脂也有影响，本类药物禁用于血脂异常的患者。合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生。见表24-2。
表24－2 硝酸酯类、β受体阻断药及钙拮抗剂对心脏
氧供及氧需诸因素的影响
| 决定因素 | 硝酸酯类 | β受体阻断药 | 钙拮抗药 |
| 室壁张力 | ↓ | ± | ↓ |
| 心室容量 | ↓ | ↑ | ± |
| 心室压力 | ↓ | ↓ | ↓ |
| 心脏体积 | ↓ | ↑ | ± |
| 心 率 | ↑ | ↓ | ± |
| 收缩性 | ↑ | ↓ | ± |
| 心内膜/心外膜血流比率 | ↑ | ↑ | ↑ |
| 侧枝血流 | ↑ | → | ↑ |
三、钙拮抗药
抗心绞痛常用的钙拮抗药有硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，哌克昔林及普尼拉明（详见第二十一章)。
【抗心绞痛作用及临床应用】
钙拮抗药通过阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低Ca2+内流而扩张冠状动脉和外周动脉，并能使心肌收缩性下降、心率减慢，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。它们也因舒张冠状血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧等。上述作用使它们具有“节能”效，且有保护心肌细胞免受缺血的伤害。
钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛是为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，但硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性，因其有能引起心率加快而增加心肌缺血的危险。但维拉帕米和地尔硫
则不同，可直接作用于心脏，引起心率轻度减慢。钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积。
β受体阻滞药与硝苯地平合用较为理想，与维拉帕米合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。
四、其他抗心绞痛药
吗多明（molsidomine)的作用与硝酸甘油相似，主要能降低心脏前、后负荷，降低心室壁肌张力，因而降低心肌耗氧量，也能舒张冠状动脉，改善心内膜下心肌的供血。临床用于各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油为久，一次口服或舌下含化2mg，可维持疗效6～8小时，且不易产生耐受性，与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生。
制剂及用法
硝酸甘油（nitroglycerin)0.3～0.6mg/次，舌下含化。
硝酸甘油贴剂（Transderm-Nitro 5 及10，在24h内分别可吸收5及10mg硝酸甘油)1次/日，贴皮肤时间不超过8h。
硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛)5～10mg/次，舌下含化。
5单硝酸异山梨酯（isosorbide-5-mononitrate )20mg/次，2～3次/日，口服。
盐酸普萘洛尔（propranolol hydrochloride)抗心绞痛：10mg/次，3次/日，可根据病情增减剂量。
硝苯地平（nifedipine,心痛定)10～20mg/次，3次/日，口服。
硝苯地平缓释片（nifedipine retard)20mg/次，1～2次/日。
