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现场调查和统计研究方法
来源:医学全在线 更新:2007/12/3 字体:

    预防医学面向人群,着眼社会,立足现场,它需要用现场社会调查作为基本工作方法,卫生统计对制订预防医学计划,评价卫生预防工作的质量和效果提供重要依据。例如,七十年代我国开展全国范围的恶性肿瘤三年回顾性调查,摸清楚我国的癌谱(依次为胃、食管、宫颈、肝癌等),了解每个癌症的地理分布情况和规律,绘制出《中国恶性肿瘤地图集》,为研究肿瘤病因和开展防治工作提供了十分宝贵的资源,这是现场调查研究的范例。继而在全国范围也开展了心血管病、糖尿病肺结核等调查,收集了很多有科学价值的资料,如北方比南方高血压多,与北方人食盐摄人量多、新鲜果菜摄入量少有关。结核病患病率高低,与专科防治机构设置与否及其工作质量有关。现场调查提供解决问题的线索,美国八十年代十年卫生工作规划,是以卫生统计指标为根据制订的。它规定十年内减少婴儿死亡率35%,降到9%以下,减少1一14岁儿童死亡率20%,降到34/10万以下,减少15一24岁青年人死亡率20%,降到93/10万以下,减少25一64岁成年人死亡率25%,降到400/10万以下,减少65岁以上老年人的因病伤影响工作和生活日数20%,使每人每年病休在床上的日数少于30天,为达到上述目标和指标,分析了各个年龄组的死亡因素,提出具体落实措施,现以分析死亡因素为例,说明调查中决策→指标→措施的制订过程。美国1978年婴儿死亡率为13.8%,但瑞典为8%,美国落后于8个国家,故认为1990年婴儿死亡率低于9%是可能的。目前,美国黑人婴儿死亡率比白人的高一倍,因此,必须首先从降低黑人婴率入手。婴儿死亡中2/3为出生体重不超过2,即500克者,这种婴儿占美国全部出生婴儿的7 %,瑞典占4%。出生体重低的原因很多,其中与母亲不足15岁就生育有关。这样的母亲的新生婴儿的死亡率为成年母亲新生婴儿的死亡率的3倍。此外,又与母亲营养不良、吸烟、饮酒、吃镇静药等因素有密切关系。其次,先大性畸形占婴儿死因第二位(1/6),原因与妊娠时(特别是头三个月)接触放射线、吸烟、饮酒、吃药不当等有关。针对上述原因,分别制订社会医学和生物医学措施(如遗传门诊)来解决问题。统计还广泛用于流行学和管理学,如英国研究产前访视次数与新生儿死亡率的关系。在流行学上用调查统计方法研究人群健康水平及其发展规律,调查疾病在不同时期、不同地点、不同人群中发生的频率,以及影响频率变化的原因,调查防治疾病措施的效果等。常用的流行学调查研究分描述性、分析性和干预性调查研究三种。描述性调查研究是测定疾病在不同时间、不同地点和人群特征(年龄、性别等)的分布规律,是初步确定各种因素与疾病关系的调查研究。分析性调查是根据假说,鉴别因素与疾病的关系的调查研究。它又分为现况调查研究、回顾性和前瞻性调查研究三大类。现况调查研究是瞬时的、静态的研究,它在同一时点上同时测定因果关系。如体型与高血压的关系。回顾性调查研究是由结果寻原因的调查研究,前瞻性研究是由原因找结果的研究。回顾性调查方法用途很广,在小规模范围内能短期取得结果,如回顾调查产畸胎的母亲和不产畸胎的母亲(称对照)在怀孕时的药物接触史等。在西德等国发现数千孕妇服用一种叫塞利多米(Thalidomide,又称反应停)的止吐药,此药在妊娠早期(35一50天内)服用时危险性最大。回顾性调查研究证明此药有致畸作用,成为震惊世界的致畸事件。回顾性调查研究又称病例对照研究,它要求正确地选定因素、病例和对照,收集资料也必须完整、可靠。疾病与因素反复对比后才能证明可能存在的因果关系,切忌把偶然的、非本质的联系当成因果关系。

表 妊娠早期服用塞利多米致畸的回顾性研究

病例 服用者 未服用者 总计 服用者占百分比(%)
有四肢缺失 34 16 50 68
对照 2 88 99 2

    前瞻性调查研究是由因找果的研究。方法是,事先假定因素或病因,划分暴露组和对照组,登记暴露因素及暴露程度,详细记录人口移动和疾病及死亡资料,定期分析。如假定吸烟可引起肺癌,则对一群吸烟者(暴露组)和男一群不吸烟者(未暴露组)进行若干年的跟踪研究。美国卫生部对100多万吸烟和不吸烟的男性进行前瞻性研究,发现因吸烟增加危险性的疾病有20多种。日本进一步用前瞻性研究方法调查吸烟和不吸烟者的肺癌死亡率,发现吸烟者患肺癌的人比不吸烟者高3.85倍。而且吸烟支数越多患肺癌机会越大,吸烟时间愈长,患肺癌的危险性也愈大。吸烟不仅对于肺癌,对很多癌症都增力,患病的危险性。而且吸烟也增加心脏病的发病率。         

    前瞻性研究要求因素选准,设计周密,记录详细,观察的人数也较回顾性多。前瞻性和回顾性调查研究的初步结果,要通过干预性实验,才能最终证实假说,例如城市自来水中加氟防止龋齿的研究。可以把某因素相对固定后估计其他因素的作用,如美国把吸烟率相对固定后,得出城市人口愈多,肺癌死亡率也愈高的结论。说明吸烟不是患肺癌的唯一因素,城市空气污染也是重要因素之一。

    为了概括因素和发病(死亡)率的关系,卫生统计学家还各种统计方法进行分析,如用直线相关和回归分析高血压与摄人食盐量的关系。他们常用曲线回归、多元回归、判别分析等方法,绘图或求出数学方程式,以估计相互联系,或找出主要因素,定量地描述过去并预测未来。

    随着计算数学和电子计算机的普遍应用,给统计人群疾病发生、发展规律和病因分析,提供了很有利的条件。如有人用前瞻性调查研究冠心病发生的多种因素,用“平均”危险来作统计说明,结果是:血清胆固醇>240毫克/100毫升者,人平均得冠心病的危险性增加3倍;收缩压>160毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕,下同)者,人平均得冠必病的危险性增加2倍;吸烟多于20支/日者,人平均得冠心病危险性增加2倍;心电图不正常者,人平均有冠心病的危险性增加2.5倍。

    如果上述四因素中有三个不正常,危险性增加6.34倍。由此可见,调查统计研究方法在预防医学中被广泛应用,这是预防医学中的一项基本功。做好这种研究,需有科学的设计程序。如研究吃人动物脂肪愈多,肠癌死亡率越高的问题,吃人动物脂肪与乳腺癌的死亡率关系密切的问题等。它们的设计程序是:提出问题→形成假说→调查分析或实验观察→控制因素→观察效果。

    总之,现场调查统计是分析问题、解决问题的前提。只要有科学的设计程序和采用正确的统计分析方法,就会取得预期的效果。要充分发挥统计分析的作用,应当作好实验或调查设计,贯彻随机、重复和对照三个原则,减少或避免偏性。同时,要学会数据分析和误差估计,练好这门预防医学的基本功。过去有人认为下现场搞调查,回来做统计,制图表、算数字等工作不算什么科学研究,或认为没有什么技术,甚至说卫生医师下去调查是“一张嘴、两条腿”,这些看法都是错误的。没有调查就没有发言权,好比临床医师不问病史、不查体征就不能作诊断一样。领导者要鼓励、支持调查统计研究,并要指导卫生医师遵照设计程序,进行科学的调查研究。

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