六、“临床流行学”
是一门七十年代兴起的学科，简单说来，就是用流行病学的观点和方法解决临床医学中的问题，因为从七十年代以来，这一学科受到一些西方学者与世界银行的重视，我国卫生部也决定推广这一新学科，所以我们在此比较详细地介绍这一在国内尚未被人熟知的方法。临床医生思考问题，习惯于只考虑自己遇到的病人，而不去考虑未曾来就医的病人，而用流行病学的观点来看问题则不同，医生不仅要看到他所遇到的病人，还要想到他没有遇到的病人，即把自己所遇到的病人看成全体这种病人的一部分。这两种不同的观点在许多情况下，可以导致很不相同的结果，特别是当临床研究工作中需要根据临床医生掌握的一部分情况引出一些结论时，应当谨慎从事。例如甲医生用一种方法治疗某一疾病，治愈九人，死亡一人，对照组死亡人数为十分之二。乙医生用另一种方法治疗该疾病，十人全部治愈，对照组死亡人数为十分之一。是否可以据此得出结论；乙医生的疗法优于甲医生而值得推广呢？粗粗一看，这一结论似乎是可接受的。但是如果用“临床流行学”的方法进行分析，在做出结论之前必须考虑许多甲、乙医生临床实验中的问题：该病的自然进程如何，有无自愈的趋势，抑或是死亡率较高，甲、乙医生的实验设计是否周密（是前瞻性的研究，还是回顾性的研究)；有无其他因素干扰疗效，例如季节、地理、环境，医生对病人关心的程度、病人的遵医程度，以及其他心理社会影响等等；还有一个很重要的问题，即甲、乙医生选择的两组病人的可比性，如诊断标准、性别、年龄、职业（生活及劳动条件)、病程、病情、初诊还是转诊（一般来说，转诊者病情较重或复杂)、问诊还是住院（门诊病人病情较轻，但影响因素较难控制，注院病人病情较重，而影响因素较易控制)，以及甲、乙两位医生的经验，声誉等等。如果把这些因素都考虑进去，结论就会复杂得多，至少可以有以下四种情况：
（1)两种疗法都无效。甲、乙两位医生的治疗结果都在自然病程的变异范围内。
（2)乙医生的疗法优于甲医生。两组病人具有充分可比性，而且疾病的自然病程常可出现死亡病例。
（3)甲医生的疗法优于乙医生。甲医生的病人病情严重（例如久治不愈的转诊的住院病人，本来死亡率较高)、采用前瞻性的研究方法。乙医生的病人病情较轻（如门诊病人，可以自愈)，且采用回顾性研究方法，失访病例较多。
（4)两种疗法都有效，但都不够显著，还不足以使病程发展发生显著变化。
显然，四种情况可以导致很不相同的结论，如属第一种情况，则两种疗法均可不予理睬；如属二、三种情况，则应择优深入研究，并可能寻找到新的有效疗法，如属第四种情况，则应建议甲、乙二位医生严格按科学设计，扩大治疗病例数，进一步研究。目前我国的情况是有时不做科学分析，凭不可靠的直观经验，甚至有用求医人数多少来判断一种新疗法的疗效，以致病人受骗上当，领导则根据受骗上当的人数来决定是否支持的情况。当真相大白时，国家和人民都已蒙受了不可避免的损失。
临床流行学与流行病学一样，比较重视从人群——社会的宏观水平分析问题，对于经济效益也如此，这也给临床研究工作带来了新的问题。因为临床医生考虑效益问题容易只考虑提高诊断与治疗的水平，而较少计算社会的支出与收益。但是，许多效益从宏观与从微观可以得出不同的结论，例如，人工心脏曾使一位七十余岁的退休牙医师延长了一百一十多天的生命。从提高治疗水平来看当然是非常鼓舞人心的喜讯，但从社会收益来看，却很可能是一种得不偿失的事情。当然，作为一种探索，在经济发达、技术力量雄厚的国家是值得的，因为它可能开拓出一个新的心脏病治疗学的领域，将来经技术改进进行批量生产后，价格可能低廉到一般人可以接受的程度。但是目前在发展中国家，缺医少药的情况尚未完全解除，卫生经费十分有限，显然从社会的水平来衡量，是不值得效法的。从经济学角度研究医学本属于医学（或卫生)经济学的范围，但临床流行学使临床医生懂得如何从经济效益的角度去衡量评价自己的工作，以使有限的医疗经费发挥更大的效益，无疑是有益的。
以上只是流行学在临床医学中应用的粗略介绍。实际上，在临床研究中的设计、衡量、评价都需要应用流行学的基本观点与方法来提高其科学性与效率。临床流行学自问世以来。已引起愈来愈多的学者的重视。有的人认为这是一门新的学科，成立了专门的教研室（多半与生物统计在一起)。也有人认为，临床流行学只是一种工作方法，没有自己的研究领域，必须结合某一专业（如心血管、某个肿瘤、传染病等)来进行，因此不应称为一门学科。但是对于临床研究中必需引进流行学的一些观点方法，则是赞同的。由于临床流行学主要用来分析临床研究中的设计、衡量与评价，最近一些学者把临床流行学的方法简称为DME（Design，Measurement，Evaluation)法。
从上面列举的临床常用的方法不难看出，由于临床医学具有极强的实践性，又由于研究对象（病人)中存在着大量未知因素，因此，只靠理论认识的推论是难以应付实际工作中千变万化的各种局面的。此时，医生个人的实践经验就显得十分重要，它常常可以弥补医学对生命奥秘知识研究的不足，并仍可使医生达到解除病人身心疾苦的目的。实践经验既为一般临床工作所必需，也为进行临床科研所必需。缺乏实践的经验，即使有雄厚的技术力量和先进的设备条件，对疾病的认识也是不充分的。试比较塞西尔（Cecil)《内科学》ⅩⅥ版与上海第一医学院主编的《实用内科学》中关于食管癌的论述，前者远不如后者内容丰富；又如对于绒毛膜上皮癌的临床分期问题，也是由实践经验丰富的中国人首先提出了有价值的认识的，这一认识后来被推荐到世界卫生组织（WHO)，将成为世界上通用的绒癌分期方法。因此，从事临床工作和科研工作不能不重视实践经验的积累；一定的年资，对于临床水平的提高是不可缺少的条件。
综上所述，不难看出，临床医学带有一定的探索性质，这是与机械的制造与修理很不相同的，而医学救死扶伤的目的又要求这种探索具有最大的把握性，即尽量减少病人为这种探索付出的代价。为了满足这一要求，医学中已产生和发展起一系列较为特殊的方法，其中有的已成为独立的学科。
