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肺炎球菌肺炎
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

 

  [诊断和鉴别诊断]

  有典型症状、体征的病例,再经胸部X线检查,不难诊断。肺炎病变早期体征不明显,年老和幼儿患者,以及继发于其它疾病时,临床表现常不典型,可与以下疾病相混淆:

  一、干性肺炎

  急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似,X线亦有肺实变,但结核病常有低热乏力,痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天,体温多能恢复正常,肺内炎症也较快吸收。

  二、其他病原体引的肺炎

  葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者,多为院内继发感染。痰和(或)血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻,白细胞常无明显增加,临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

  三、急性肺脓肿

  早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病程的发展,大量脓臭痰为肺脓肿的特征,致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平,较易鉴别。

  四、肺癌

  少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热,周围血白细胞计数不高,痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或者伴发肺门淋巴结肿大,肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散,或者消散后又复出现者,尤其是年龄较大的病人,要注意观察,有时需X线体层摄片,CT、MRI检查,痰脱落细胞和纤支镜检查等,以免耽误诊断。

  五、其他疾病

  肺炎伴有胸痛时,需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和X线有其特征。肺梗塞有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状,应以X线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

  [预后]

  肺炎球菌肺炎预后良好。但有以下因素存在时,预后差;年老、原先患有慢性心、肺、肝肾疾病者,体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者;病变广泛、多叶受累者、并发症严重,如有周围循环衰竭者。

  [治疗]

  一、抗菌药物治疗

  一经诊断应立即开始抗生素治疗,不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎,青霉素G为首选。用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良征兆和并发症而定。对于成年轻症患者,用80万单位每日肌注3次,或者普鲁卡因青霉素每12小时肌注60万单位。稍重,则宜240万-480万单位青霉素G静脉滴注,每6小时一次。重症及并发胸膜炎时,可加至每日1000万-3000万单位,均分4次静脉滴注;滴注时每次量尽可能在一小时内滴完,以便产生有效血浓度。如患者对青霉素过敏,轻症可用红霉素,每日2g,分4次口服,或每日1.5g静脉滴注;亦可用林可霉素每日2g口服、肌注或静脉滴注;好转后可口服SMZ-TMP,每日2次,每次2片,或头孢氨苄头孢拉定0.5g,每6小时一次。重症患者还可改用其他第一代或第二代头孢菌素,如头孢噻吩,每日2-6g,分3次肌注或静脉注射,头孢唑啉每日2-4g,分2次静脉滴注或肌注。但头孢菌素有时与青霉素有交叉过敏性,用药前宜作皮肤过敏试验。氟喹诺酮类药物,如氧氟沙星,每日0.2-0.6g,分2次口服;环丙沙星0.25g或0.5g,日服2次,或0.2g每日2次静脉滴注。口服方法,也甚有效。

  抗菌药物疗程一般为5-7天,或在退热后3天停药。

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