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支气管哮喘
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

  支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘),是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症(allergic airway inflammation,AAI)和气道高反应性(broncho-hy-perreactivity,BHR)为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道(包括胶原纤维、平滑肌)重建,导致气道增厚与狭窄,成为阻塞性肺气肿

  全球约有1亿6千万患者,各地患病率约1%-5%不等,我国患病率接近1%,半数在12岁以前发病,成人男、女患病率大致相同。约20%的患者有家族史。

  [病因和发病机制]

  有过敏体质的人接触抗原后,在B细胞介导下,浆细胞产生lgE,后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时,钙离子进入肥大细胞内,细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子(ECF)等,使平滑肌立即发生痉挛,此为速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction,IAR)(图2-4-1)。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘,称为迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR),这是气道变应性炎症(AAI)的结果(图2-4-1)。此时,支气管壁内(以及支气管肺泡灌洗液内)有大量炎性细胞(巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等),释放出多种炎性递质,如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等,引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加,以及渗出物阻塞气道,有的甚至形成粘液栓,导致通气障碍和BHR(图2-4-2)AAT还表现在气道上皮损伤,神经末梢暴露,受炎性因子作用后,释放神经肽(NK)、P物质(SP)等,进一步加重粘膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛。

图2-4-1 支气管哮喘发病机理示意图

图2-4-2 AAI及BHR引起的气道狭窄

  以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因,因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。现在认识到PAF等递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增中、粘液纤毛清除功能障碍,加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制。因此,治疗时除强调解痉外,还要兼顾针对非特异性的AAI用药。这对于LAR尤为重要。医学全.在线网.站.提供

    [病理]

  肺泡高度膨胀,尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚,支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。

    [临床表现]

  根据有无过敏原和发病年龄的不同,临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘(图2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年时发病,多有家族过敏史,为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源,在成年人发病,无明显季节性,少有过敏史,可能由体内感染灶引起。

表2-4-1 外源性、内源性哮喘的区别

外源性

内源性

有已知的过敏原

无已知的过敏原

过敏原皮试阳性

皮试阴性

lgE测定多增多

lgE正常或偏低

常在童年、青少年发病

多在成年人发病

间歇性发作

多持续性发作

多有过敏史

少有过敏史(7%)

家族过敏史多见

家族过敏史少见(20%)

多有明显季节性

可常年发作

嗜酸粒细胞增多

嗜酸粒细胞正常或稍增

  无论何种哮喘,轻症可以逐渐自行缓解,缓解期无任何症状或异常体征。发作时,则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,每分钟呼吸常在28次以上,脉搏110次以上(表2-4-2)。有时严重发作可持续一二天之久,称为“重症哮喘”。危重病人呼吸肌严重疲劳,呈腹式呼吸(矛盾呼吸),出现奇脉。病人不能活动,一口气不能说完一句话,胸部呼吸音消失,呼吸和脉搏都更快,血压下降,大汗淋离,严重脱水,神志焦躁或模糊,急需正确处理。

表2-4-2 哮喘发作时病情分度

 

危重(呼吸停止)

气短 步行时 稍事活动时 休息时  
体位 可平卧 喜坐位 前弓位  
谈话方式 成句 字段 字词 不能讲话
精神状态 可能有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑或烦躁 嗜睡或意识模糊
出汗 大汗淋漓  
呼吸频率 增加 增加 常>30次/分  
辅助肌肉活动及胸骨凹陷 常无 常有 常有 胸腹部矛盾运动
哮鸣 中度,常见于呼气末期 响亮 常响亮
脉率/分 <100 100-120 >120 心动徐缓
奇脉 无,1.33kPa

(10mmHg)

可有,1.33-3.33kPa

(10-25mmHg)

常有,>3.33kPa

(25mmHg)

(成人才

若无,提示呼吸肌肉疲劳

初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的百分率

高于70%-80%

大约50%-70% <50%

成人<100L/min或反应持续<2h

 

PaO2(吸入空气)

和(或)

正常

通常不需此项

检查

>8kPa

(60mmHg)

<8kPa

(60mmHg)

可有紫绀

 

PaCO2

<6kPa(45mmHg)

<6kPa

(45mmHg)

>6kPa

(45mmHg)

可能呼衰

 

SaO2%(吸入空气)

>95%

91%-95% <90%  

  注 多个参数可同时出现,但不一定全部均有。

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