支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘),是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症(allergic airway inflammation,AAI)和气道高反应性(broncho-hy-perreactivity,BHR)为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道(包括胶原纤维、平滑肌)重建,导致气道增厚与狭窄,成为阻塞性肺气肿。
全球约有1亿6千万患者,各地患病率约1%-5%不等,我国患病率接近1%,半数在12岁以前发病,成人男、女患病率大致相同。约20%的患者有家族史。
[病因和发病机制]
有过敏体质的人接触抗原后,在B细胞介导下,浆细胞产生lgE,后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时,钙离子进入肥大细胞内,细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子(ECF)等,使平滑肌立即发生痉挛,此为速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction,IAR)(图2-4-1)。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘,称为迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR),这是气道变应性炎症(AAI)的结果(图2-4-1)。此时,支气管壁内(以及支气管肺泡灌洗液内)有大量炎性细胞(巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等),释放出多种炎性递质,如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等,引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加,以及渗出物阻塞气道,有的甚至形成粘液栓,导致通气障碍和BHR(图2-4-2)AAT还表现在气道上皮损伤,神经末梢暴露,受炎性因子作用后,释放神经肽(NK)、P物质(SP)等,进一步加重粘膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛。
图2-4-1 支气管哮喘发病机理示意图
图2-4-2 AAI及BHR引起的气道狭窄
以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因,因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。现在认识到PAF等递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增中、粘液纤毛清除功能障碍,加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制。因此,治疗时除强调解痉外,还要兼顾针对非特异性的AAI用药。这对于LAR尤为重要。医学全.在线网.站.提供
[病理]
肺泡高度膨胀,尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚,支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。
[临床表现]
根据有无过敏原和发病年龄的不同,临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘(图2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年时发病,多有家族过敏史,为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源,在成年人发病,无明显季节性,少有过敏史,可能由体内感染灶引起。
表2-4-1 外源性、内源性哮喘的区别
外源性 |
内源性 |
有已知的过敏原 |
无已知的过敏原 |
过敏原皮试阳性 |
皮试阴性 |
lgE测定多增多 |
lgE正常或偏低 |
常在童年、青少年发病 |
多在成年人发病 |
间歇性发作 |
多持续性发作 |
多有过敏史 |
少有过敏史(7%) |
家族过敏史多见 |
家族过敏史少见(20%) |
多有明显季节性 |
可常年发作 |
嗜酸粒细胞正常或稍增 |
无论何种哮喘,轻症可以逐渐自行缓解,缓解期无任何症状或异常体征。发作时,则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,每分钟呼吸常在28次以上,脉搏110次以上(表2-4-2)。有时严重发作可持续一二天之久,称为“重症哮喘”。危重病人呼吸肌严重疲劳,呈腹式呼吸(矛盾呼吸),出现奇脉。病人不能活动,一口气不能说完一句话,胸部呼吸音消失,呼吸和脉搏都更快,血压下降,大汗淋离,严重脱水,神志焦躁或模糊,急需正确处理。
表2-4-2 哮喘发作时病情分度
轻 |
中 |
重 |
危重(呼吸停止) | |
气短 | 步行时 | 稍事活动时 | 休息时 | |
体位 | 可平卧 | 喜坐位 | 前弓位 | |
谈话方式 | 成句 | 字段 | 字词 | 不能讲话 |
精神状态 | 可能有焦虑/尚安静 | 时有焦虑或烦躁 | 常有焦虑或烦躁 | 嗜睡或意识模糊 |
出汗 | 无 | 有 | 大汗淋漓 | |
呼吸频率 | 增加 | 增加 | 常>30次/分 | |
辅助肌肉活动及胸骨凹陷 | 常无 | 常有 | 常有 | 胸腹部矛盾运动 |
哮鸣 | 中度,常见于呼气末期 | 响亮 | 常响亮 | 无 |
脉率/分 | <100 | 100-120 | >120 | 心动徐缓 |
奇脉 | 无,1.33kPa
(10mmHg) |
可有,1.33-3.33kPa
(10-25mmHg) |
常有,>3.33kPa
(25mmHg) (成人才 |
若无,提示呼吸肌肉疲劳 |
初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的百分率 |
高于70%-80% |
大约50%-70% | <50%
成人<100L/min或反应持续<2h |
|
PaO2(吸入空气) 和(或) |
正常 通常不需此项
检查 |
>8kPa
(60mmHg) |
<8kPa
(60mmHg) 可有紫绀 |
|
PaCO2 |
<6kPa(45mmHg) |
<6kPa
(45mmHg) |
>6kPa
(45mmHg) 可能呼衰 |
|
SaO2%(吸入空气) |
>95% |
91%-95% | <90% |
注 多个参数可同时出现,但不一定全部均有。