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肺结核
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

 

  [病理]

  一、结核病的基本病变

  结核菌侵入人体后引起炎症反应,结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长,可使病变过程十分复杂,但其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质。

  (一)渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润。早期渗出性病灶中有中性粒细胞,以后逐渐为单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内常可见到吞入的结核菌。渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时,有时亦见于浆膜结核。病情好转时,渗出性病变可以完全消散吸收。

  (二)增生为主的病变开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后,菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平,类似上皮细胞。称为“类上皮细胞”。类上皮细胞相聚成团,中央可有多核巨细胞(Langhan细胞)出现。它们能将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞,在其外围常有较多的淋巴细胞聚集,形成典型的结核结节,为结核病特征性的病变,“结核”由此得名。结核结节中不易找到结核菌。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。

  (三)变质为主的病变常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多,变态反应过于强烈时,上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。这是一种彻底的组织凝固性坏死。巨体标本的坏死区呈灰白略带黄色,质松而脆,状似干酪,故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结构的坏死组织。医学 全在.线提供www.med126.com

  上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中,但往往有一种病变是主要的。例如渗出性病变和增生性病变的中央常可出现少量干酪样坏死;而变质为主的病变,常同时伴有不同程度的渗出和结核结节的形成。

  二、结核病变的转归

  干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖可引起液化,有人认为是中性粒细胞和大单核细胞浸润的结果。液化的干酪样坏死物部分被吸收,部分由支气管排出后形成空洞,亦可在肺内造成支气管播散。当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下,病灶可以逐渐愈合。渗出性病灶可以通过单核-巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散,甚至不留瘢痕。病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生,形成条索状瘢痕。干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着,形成钙化灶而愈合。

  三、结核病灶的播散

  人体初次感染结核菌时,结核菌被细胞吞噬,经淋巴管被带到肺门淋巴结,少量结核菌常可进入血循环向全身播散,但并不一定伴有明显的临床症状(隐性菌血症)。坏死病灶侵蚀血管,大量结核菌进入血循环,可引起包括肺在内的全身粟粒性结核,如脑、骨、肾结核等。肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。当大量痰结核菌被吸入消化道,也可引起肠结核、腹膜结核等。肺结核可局部进展扩大,直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎

  [结核菌感染和肺结核的发生与发展]

  临床上肺结核可分为原发性和继发性两大类。结核菌初次感染而在肺内发生的病变,称为原发性肺结核,常见于小儿。此时,人体的反应性低,病灶局部反应轻微,结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有免疫和变态反应。潜伏在肺内细菌复发,病灶多位于肺尖附近,结核菌一般不播及局部淋巴结,也较少引起血行播散。但肺内局部组织炎症反应剧烈,容易发生干酪样坏死和形成空洞。这些都与原发性肺结核不同,这是发生在人体的Koch现象。

  现将从感染结核菌到肺结核形成的演变过程(图2-9-2),以及由此而形成的几种常见临床类型分别阐述如下。应当指出,大多数病变可从病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化,尤其在合理应用化疗药物治疗后更易愈合。只有少数病人因抵抗力弱,治疗又不适当,病变方逐步进展加重。

图2-9-2 肺结核病自然过程示意图

  一、原发型肺结核

  当人体抵抗力降低时,吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶,多发生在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位),引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎,统称为原发综合征(图2-9-3)。原发性肺结核大多发生于儿童,也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人。症状多轻微而短暂,可类似感冒,有微热、咳嗽、食欲不振、体重减轻,数周好转。X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。绝大多数患病儿童和青少年,病灶逐渐自行吸收或钙化。肺内原发病灶邻近胸膜,可在人体过敏状态下引起胸膜炎。肺部原发病灶常较快地吸收,不留痕迹或仅成为细小钙化灶。肺门淋巴结炎可较长时间不愈,甚至蔓延至附近的纵隔淋巴结。有时肿大的肺门淋巴结压迫支气管,导致肺不张、远端肺部炎症和继发性支气管扩张。肺门或纵隔淋巴结核较原发综合征更为常见。

图2-9-3原发型肺结核- 原发综合征

  原发型结核的肺部原发灶,特别是肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环,从而播散到身体各脏器,常因人体抵抗力强,仅产生肺尖(或肺上部)、骨、脑、肝、泌尿生殖器官的孤立性病灶而逐渐愈合,但其中结核菌可存活数年之久,具有潜在复发的可能(形成续发结核灶)。

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