微 信 题 库 搜 索
理论教学
内科学
风湿病学 神经病学 免疫与健康
儿科学 老年医学 更多
外科学
皮肤性病学 普通外科学 烧伤外科学
神经外科学 外科学总论 更多
其它科目
基础学科 临床专科 内科疾病
内科诊疗 外科诊疗 专科诊疗
外科疾病 专科疾病 临床专科疾病
 医学全在线 > 理论教学 > 内科学 > 呼吸病学 > 正文
肺结核
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

 

  (二)化疗方法

  1.“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12-18个月治疗结核病,习惯称为“常规疗法”。但由于疗程太长,病家常不能坚持全程而影响疗效。自发明利福平以来,化疗效果有很大改进。现在联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂,具有较强杀菌(对A菌群)和灭菌(对B、C菌群)效果,可将疗程缩短至6-9个月(短程化疗),而疗效(痰菌阴转、病灶吸收)和复发率均与“常规化疗”同样满意。

  2.间歇用药、两阶段用药实验证明,结核菌与药物接触数小时后,延缓数天生长。因此,临床上有规律地每周3次用药(间歇用药),能达到每天用药同样的效果。在开始化疗的1-3个月内,每天用药(强化阶段),其后每周3次间歇用药(巩固阶段)与每日用药效果同样好,且因减少投药次数而使毒副反应和药费都降低,也方便病人,有利于监督用药,保证全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时,也要联合用药,每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大;但有些药物(如链霉素、对氨水杨酸钠、乙硫异烟胺等)由于副反应大,则不宜加大每次投药剂量(表2-9-2)。

  3.督导用药抗结核用药至少半年,有时长达一年半之久,病人往往不能坚持。医护人员按时督促用药,加强访视宣教,取得病人合作,是作好全程管理的重要环节。强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药物高峰浓度,较每日分次用药疗效为佳,且方便病人,提高病人坚持用药率和效果。

表2-9-2 常用抗结核药物成人剂量和主要副反应

药名 缩写 每日剂量 间歇疗法一日量(g) 制菌作用机制 主要副反应
异烟肼 H,INH 0.3 0.6-0.8 DNA合成 周围神经炎偶有肝功害
利福平 R,RFP 0.45-0.6* 0.6-0.9 mRNA合成 肝功损害,过敏反应
链霉素 S,SM 0.75-0.1△ 0.75-0.1 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功损害
吡嗪酰胺 Z,PZA 1.5-2.0 2-3 吡嗪酸抑菌 胃肠道不适、肝功损害,尿酸血症,关节痛
乙胺丁醇 E,EMB 0.75-1.0** 1.5-2.0 RNA合成 视神经炎
对氨水杨酸钠 P,PAS 8-12*** 10-12 中间代谢 胃肠道不适,过敏反应、肝功损害
丙硫异烟胺 1321Th 0.5-0.75 0.5-1.0 蛋白合成 胃肠道不适、肝功损害
卡那霉素 K,KM 0.75-1.0△ 0.75-1.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功损害
卷曲霉素 Cp,CPM 0.75-1.0△ 0.75-1.0 蛋白合成 听力障碍、眩晕、肾功损害

  *体重<50kg用0.45,≥50kg0.6;S、Z、Th用量亦按体重调节;△老年人每次0.75g;* *前2月25mg/kg;其后减至15mg/kg。* * *每日分2次服用(其它药均为每日一次)。

  (三)抗结核药物 理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用,毒性低,副反应少,使用方便,价格便宜,药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度,并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内,疗效迅速而持久。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。以下介绍主要抗结核药物。

  1.异烟肼(isoniazid,H)具有杀菌力强、可以口服、副反应少、价廉等优点,能抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻碍细胞壁的合成。口服后,吸收快,能渗入组织、通过血脑屏障,杀灭细胞内外的代谢活跃连续繁殖或近乎静止的结核菌。胸水、干酪样病灶和脑脊液中的药物浓度也很高。剂量:成人每日300mg(或每日4-8mg/kg),一次口服;对小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)。结核性脑膜炎和急性粟粒型结核病,剂量可以加倍(加大剂量时有可能并发周围神经炎,可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6也可影响异烟肼的疗效,故一般剂量异烟肼不需加用维生素B6)。待急性毒性症状缓解后可改回常规用药剂量。异烟肼可予气管内或胸腔内给药。异烟肼在体内通过乙酰化灭活。乙酰化的速度有个体差异。快速乙酰化者血清药物浓度低,有认为间歇用药时须加大剂量。

  本药常规剂量很少发生副反应,偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒(抑制或兴奋)、肝脏损害(血清谷丙转氨酶升高)等。单用本药3个月,痰菌药有70%耐药。

  2.利福平(rifampin,R)为利福霉素的半合成衍生物,是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶,从而阻碍mRNA的合成。本药对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用,常与异烟肼联合应用。成人每日1次,空腹口服450-600mg。本药副反应轻微,可有消化道不适、流感症候群,有时可发生短暂性肝功能损害、转氨酶升高、黄疸等。近年来一些长效的利福类衍生物陆续问世,如环戊哌嗪利福霉素(rifapentine,DL473,利福喷汀)在人体内半衰期长,故每周口服一次,疗效与每日服用利福平相仿。螺环哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利用布汀)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟-胞内复合型分支杆菌)的作用比利福平强。

  3.吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量:每日1.5g,分3次口服。副反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。

  4.链霉素(streptomycin,S)为广谱氨基甙类抗生素,对结核菌有杀菌作用,能干扰结核菌酶活性,阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量:成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减损者可用0.75g),间歇疗法为每周2次,每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。

  5.乙胺丁醇(ethambutol,E)对结核菌有抑菌作用,与其他抗结核药物联用时,可延缓细菌对其他药物耐药性的出现。剂量:25mg/kg,每日1次口服,8周后改为每日15mg/kg,副反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心点、红绿色盲等,停药后多能恢复。

  6.对氨水杨酸钠(sodium para-aminosalicylate,P) 为抑菌药, 与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用,可以延缓对其他药物耐药性的发生。抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争,从而影响结核菌的代谢。剂量:成人每日8-12g ,分2-3次口服。副反应有胃纳减退、恶心、呕吐腹泻等,严重者应停药。本药饭后服用可减轻胃肠道反应,也可每日12g加入5%-10%葡萄糖液50ml避光静脉滴注,1个月后仍改口服。

  (四)化疗方案 视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况,以及经济条件、药源供应等,选择化疗方案。化疗方案多种多样。现有抗结核药物较多(表2-9-2),还不断有新药出现。无论何种方案,符合前述化疗原则方能奏效。现举例如下。

  1.初治病例 未经抗结核药物治疗的病例中,有的痰涂片结核菌阳性(涂阳),一般病情较重,有传染性;也有的涂阴性,病变范围不大;所用化疗方案亦有强弱不同。

  初治涂阳病例,无论培养是否阳性,可以用异烟肼(H)、利福平(R)和吡嗪酰胺(Z)组合为基础的6个月短化方案,痰菌常较快转阴,疗程短,便于随访管理。举数种方案如下:

  ⑴前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺,每日1次;后4个月继续用异烟肼和利福平,每日1次,写作2S(E)HRZ/4HR。

  ⑵亦可在巩固期隔日用药(即每周用药3次),写作2S(E)HRZ/4H3R3。

  ⑶亦可全程隔歇用药,写作2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3。

  ⑷强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸(或乙胺丁醇),巩固期用2种药10个月,写作2HSP(E)/10HP(E)。

  ⑸强化期1个月用异烟肼、链霉素,巩固期11个月每周2次用药,写作1HS/11H2S2。

  以上⑴、⑵、⑶为短化方案,⑷⑸为“常规化疗”方案。若条件允许,宜尽量采用短化方案。

  初治涂阴病例若培养也为阴性,但X线及临床表现提示活动性肺结核者,应慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺结核或有明显空洞者可采用初治涂阳病例的化疗方案外,其他初治涂阴病人可用以下较弱方案;2SHRZ/2H2R2,2H3R3Z3/2H3R3或1SH/11HP(E),并随访痰菌有无阳性。

  2.复治病例初治化疗合理,结核菌产生继发耐药性,痰菌阳性,病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药,但一般费时较长,价格较贵。故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况,选出过去未用的或很少用过的,或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感),另订方案,联用二种或二种以上敏感药物进行治疗。

  复治病例,一般可用如下方案:

  (1)2S(E)HRZ/4HR,督导化疗,保证规律用药。6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者,巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转,可采用下述复治方案。

  (2)初治规则治疗失败的病人,可用2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。

  (3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用,如卡那霉素(K)、丙硫异烟胺(1321Th)、卷曲霉素(CP)等,在严密观察副反应情况下进行治疗,疗程以6-12个月为宜。氟喹诺酮类(氧氟沙星环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等)有中等强度的抗结核作用,在常用药物已耐药的病例可以加入联用方案。痰菌阴转、或出现严重药物副反应不能耐受时,为停药指征。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] 下一页

相关文章
结核性腹膜炎(Tuberculous peritonitis)
结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)
结核杆菌(Mycobecterium Tuberculosis)
肠结核(Intra-abdominal Tuberculosis)
结核性脓胸
   触屏版       电脑版       全站搜索       网站导航   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
   触屏版       电脑版       搜索   
版权所有:医学全在线(m.med126.com)
网站首页
频道导航
医学论坛
返回顶部
Baidu
map