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肺结核
来源:医学全在线 更新:2008/10/14 字体:

 

  (五)考核疗效的指标、失败原因及对策

  1.考核指标痰的细菌学检查是考核疗效的主要指标。痰菌转阴,说明病灶内菌量大为减少或已绝迹,不再是社会传染源。如果恢复阳转,提示病变复发,说明治疗失败。对初治病人使用合理化疗数天后痰中菌量便开始锐减,2、3周后培养法多可转为阴性。痰菌检查特异性高,受人为因素干扰较小;肺部X线检查也是监测病情转归的重要依据,与痰菌结果和临床表现结合分析,可以对疗效作出判断。

  2.化疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转,或在疗程中转阳,X线显示病灶未能吸收、稳定或恶化,说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理,未规律用药或停药过早,或者细菌耐药,机体免疫力低下等。为了避免失败,化疗方案必须正确拟订,病人在督导下坚持早期、适量、规律、全程联用敏感药物。新方案应包含两种以上敏感药物。

  二、对症治疗

  (一)毒性症状 结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1-2周内多可消退,不需特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状,以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人,应以卧床休息及使用抗结核药物为主。有时毒性症状过于严重,或胸腔积液不能很快吸收,可在使用有效抗结核药物的同时,加用糖皮质激素(常用泼尼松,每日15-20mg,分3-4次口服),以减轻炎症和过敏反应,促使渗液吸收,减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后,泼尼松剂量递减,至6-8周停药。糖皮质激素并无制菌作用,而能抑制机体免疫力,单独应用可促使结核病变扩散。此激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用。因此,必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。

  (二)咯血病人安静休息、消除紧张情绪,往往能使小量咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者,咯血时慎用强镇咳药,以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢,使血块不能咳出而发生窒息。要除外其他咯血原因如二类瓣狭窄、凝血机制障碍、肺梗塞、感染、异物、自身免疫性疾病等。

  咯血较多,应采取患侧卧位,轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素5单位加入50%葡萄糖40ml中,缓慢静脉推注有效;亦可将10单位加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。脑垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉和毛细血管的作用,减少肺血流量,从而减少咯血。此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩,故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

  咯血过多,根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。大量咯血不止者,可经纤维支气管镜确定出血部位后,用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。可用Fogarty导管气囊压迫止血。亦可用冷生理盐水灌洗。或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。支气管动脉造影发现出血灶后,向病变血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗。反复大咯血用上述方法无效,对侧肺无活动性病变,肺功能储备尚佳又无禁忌症者,可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。

  在抢救大咯血时,应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象,应立即取头低脚高体位,轻拍背部,以便血块排出,并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时作气管插管或气管切开,以解除呼吸道阻塞。

  三、手术治疗

  近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管粘膜活动性结核病变、而又不在切除范围之内者;全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。

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