(三)临床应用
1.适应症:主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发,还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的患者,对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。
2。禁忌症:严重心、肝、肾等脏器疾病、严重感染、重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎用。
3.选药:各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患者临床珍现,参考药物对精神症状的作用谱(见表3),选择自己熟悉的药物,既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考。
表3 常用抗精神病药的作用谱
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兴奋 躁动 |
焦虑 紧张 |
幻觉 妄想 |
思维 障碍 |
躁狂 状态 |
抑郁 状态 |
木僵 违拗 |
淡漠 退缩 |
睡眠 障碍 |
氯丙嗪 三氟拉嗪 奋乃静 氟奋乃静 泰尔登 氟哌啶醇 舒必利 氯氮平 |
+++ + + + ++ +++ 0 +++ |
++ + ++ + +++ + 0 ++ |
+++ ++ +++ ++ + ++ ++ ++ |
+++ ++ ++ ++ + ++ ++ + |
+++ 0 + + + +++ 0 ++ |
0 0 0 0 +++ 0 ++ + |
+ ++ ++ ++ 0 + ++ 0 |
+ +++ ++ +++ 0 + ++ + |
++ 0 + 0 ++ + 0 ++ |
注:+++最有效;++较有效;+部分有效;0无效。
4.用药方法:合作者以口服为主,采取递增法逐渐加大剂量至治疗量,以氯丙嗪为例,一般多从每日口服氯丙嗪50~75mg开始,以后每隔2~3天增加一次药时,如无严重副作用,可在1~2周内加至300~400mg/d,多者达600~800mg/d,持续治疗数周,待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量(相当于治疗剂量的1/4~1/2)。维持治疗时要长一些,一般为2年。部分患者可能须终生服药。
对于兴奋、冲动、敌对的患者,应尽快让患者安静下来。一般选用镇静作用较强的药物,开始剂量要高一些。如症状严重,有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100~200mg/d,分2~4次注射,或将氯丙嗪100~200mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注。但要特别小心低血压反应。
(四)药物的副作用:抗精神病药可产生许多方面的副作用,可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异,但多数具有共同的副作用,有的在用药后短期内出现,也有的在长期用药后出现。常见副作用见表4。
1.药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖子,月经紊乱及泌乳等。医学全在线网站www.med126.com
2.神经系统症状:以锥体外系症状为突出。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综合征;长期服药可致迟发性运动障碍。①急性肌张力不全(Acute dystonia)多见于青少年,特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起,多在服药数日内发生,表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现,常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱0.3~0.5mg后,症状可迅速缓解。②静坐不能(Akathisia):发生率达20~40%,以中年女性为多,且多发生于用药的第2~3周,表现有烦躁不安,不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走,可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全,亦可试用安定或心得安。③类巴金森综合征(Parlinsonian sydrome):十分常见,以女性和老年患者易发生,以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药物有效。以上症状是可逆性的,如停药或减药后可消失。④迟发性运动障碍(Tardive dyskinesia):系长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应,一般在服药3个月才可能发生,发生率为15%~40%,女性多于男性患者。最常见的为口一舌一颊三联症(BLM综合征)重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。治疗困难,除加强预防外,早期发现、早期处理尤为重要,有人使用左旋多巴作“脱敏”治疗,短期内症状加重,2~3周后停用,症状逐渐好转。目前尚无有效措施。
表4 抗精神病药的主要副作用
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短期服药 |
长期服药 |
神经系统副作用 |
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锥体外系症状 |
急性肌张力障碍,静坐不能,类巴金森综合症或震颤 |
迟发性运动障碍 |
行动障碍 |
动作迟缓 |
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植物神经症状 |
鼻塞、口渴、低血压 |
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精神症状 |
抑郁状态 | |
皮肤症状 |
皮疹 |
异常色素沉着 |
眼部症状 |
晶体混浊 | |
肝损害 |
肝炎(过敏性) |
肝功能障碍 |
消化系统症状 |
便秘 |
麻痹性肠梗阻 |
心血管系统症状 |
心电图异常、心律不齐 | |
造血系统症状 |
粒细胞减少 |
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内分泌代谢障碍 |
月经异常、泌乳、肥胖、性欲减低 | |
致畸性与染色体改变 |
致畸性 |
染色体异常 |
其它 |
恶性综合征、猝死 |
3.皮肤症状:为过敏所致常发生于治疗的第1~4周,一般表现为红色丘疹,开始于手与面等暴露部位,亦可扩及躯干,呈对称性分布,严重者发生疱疹,剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药。
4.肝损害:氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为0.1%左右。无黄疸性肝炎较之更为常见。系过敏所致,停药1~2周可恢复,临床上应与传染性肝炎相鉴别。
5.消化系统症状:药物引起平滑肌肌张力降低。可致麻痹性肠硬阻,于长期过量服药时易发生。
6.心血管系统症状:体位性低血压较常见,多见于治疗初期,尤其是用药后第一周,与药物阻断了外周α肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异常颇为常见,主要表现为S—T段压低、Q—T延长、T波增宽或倒置等,少数患者出现心律不齐或传导阻滞,宜停药并作对症处理。
7.造血系统的副作用较少见,药物所致粒细胞减少症的发生率为0.1%~0.7%,以氯氮平所致的比率为高,属变态免疫反应。早期诊断,及时处理,预后多数良好,严重者而又处理不当者可能造成死亡。
8.其它:恶性综合症(Malignant syndrome)是一种严重的副作用。多为大量服药后出现,表现有高热,震颤,肌强直,吞咽困难等锥体外系症状,心动过速、出汗,排尿困难、血压波动等植物神经症状,部分患者伴有意识障碍。病程急剧,处理不当可致形象化。姜佐宁(1988)报告抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3.9%,其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。但有些患者的突然死亡,尸体解剖却未发现致死病因。