六、血脂代谢异常的处理

　　纠正血脂代谢异常的目的是预防AS的发生和发展，甚至于逆转已形成的粥样斑块的进展，降低CHD和心肌梗塞的发病率和死亡率。因此，在采取治疗措施前必须对AS和CHD的易患因素除血脂异常外的其他因素进行全面评估。这些因素包括：①年龄，男性≥45岁，女性≥55岁或提前绝经而未用激素替代者；②早发冠心病的家族史即父亲和其他男性直系亲属55岁以前或母亲和其他女性直系亲属65岁以前确诊为心肌梗塞或猝死者；③吸烟：④高血压即血压≥18.6/kPa(140/90mmHg)或正在服用降压药物者；⑤血浆HDL-C<35mg/dl；⑥糖尿病，若血浆HDL-C≥60mg/dl者为负向危险因素，可以减去一个危险因素。

　　继发性血脂代谢异常的治疗主要针对引起血脂异常的基础疾病采取措施，若仍不能纠正异常的血脂，可考虑适当的药物治疗。

　　原发性血脂代谢异常的治疗，根据NCEP的第二次报告中提出的按血浆LDL-C水平从强到弱依次分为三类，见表3。

表3 根据血浆LDL-C水平采取的治疗措施

注：RF=危险因子

　　（一)血脂代谢异常治疗措施

　　1．改变不良的生活方式

　　生活要有规律，戒烟，避免暴饮暴食，不能过度饮酒，消除过度紧张情绪。

　　2．调整饮食结构

　　基本原则是低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构为最合理。

　　（1)控制摄入的总热量。尤其超重或肥胖者应减轻体重，达到标准体重的范围内。减轻体重的合适速度为每周0.5-1k为宜。热量摄入的限制要根据患者的年龄、工作性质、活动能力和伴随疾病等几个方面综合考虑，一般<40岁者2500-3000千卡/d，40-60岁者2000-2500千卡/d，>60岁者1600-2000千卡/d。

　　（2)饮食治疗分两步进行。第一步是根据每日摄入的总热量分配，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占10%-20%。脂肪占30%，其中饱和脂肪酸（如肥肉、全脂奶制品、蛋黄、带鱼、黄油以及动物内脏包括脑、肝、心、肾、肠等)、单价不饱和及多价不饱和脂肪酸（如瘦肉、禽肉、鱼、虾、豆制品、水果、蔬菜、植物包括豆油、玉米油、花生油、菜籽油、鱼油、橄榄油等)各占1/3，胆固醇<300mg/d。若第一步不能达到预期目的，就实施第二步饮食治疗，要求脂肪占20%，饱和脂肪酸占7%，胆固醇<200mg/d。

　　（3)每日膳食中避免过多的甜食、甜饮料、糖果等，肥胖者更为重要。

　　（4)每日食品中的纤维素含量>35g，如豆制品、燕麦麩、蔬菜、水果、粗粮等均含有较多的纤维素。

　　（5)乳糜微粒血症患者应食用含中链脂肪酸的脂肪类食品替代其长链脂肪酸。

　　3．增强体力活动

　　加强体力劳动和体育锻炼不仅可减轻体重，调节体内异常血脂，可降低血清TG、TC和升高HDL-C，同时可降低血压和减少患糖尿病的危险性。

　　运动时应注意的事项包括： ①运动前全面体格检查，对体质状况有一个估计，以便医师指导下进行锻炼。②锻炼时应循序渐进，根据自己原有的活动量开始进行。③适时的活动，每日坚持运动1h左右。④适量的锻炼，在活动中不感到疲劳，身体轻微出汗，活动后感觉很轻松，食欲良好，科学的计算方法是活动时达到最大耗氧量的60%，一般测算活动时的心率为170—年龄即可。⑤活动种类要根据自己原有的活动基础，散步、爬楼、慢跑、登山、踢毡子、跳舞、打乒乓球、羽毛球、蓝球等均可。⑥活动中一定要持之以恒。

　　4．药物治疗

　　（1)饮食治疗和体内活动坚持3-6个月后，异常的血脂仍达不到理想水平时，或已患CHD或其他AS性疾病者，无CHD但已有前面提及的2个或以上冠心病危险因素者，或已施行冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术后的患者，应考虑应用调节血脂的药物治疗。

　　血脂调节剂的主要作用途径有：①阻止脂质或胆酸从肠道的吸收，并促进排泄；②抑制体内脂质的合成或加速降解代谢，③增强脂质代谢中有关酶或受体的活性。

　　（2)目前临床上使用的血脂调节剂主要有以上五大类：①胆汁酸螯合剂：考来烯胺（Chesty-amin,消胆胺)，考来替泊（ColestipoL,降胆宁)。②烟酸类：烟酸（Nicotinic Acid)、烟酸肌醇脂（Inositol Nicotinate)、阿西莫司（Acipimos,Olbetam,氧甲吡嗪，乐脂平)。③苯氧芳酸类：苯扎贝特（Begafibrafe、必降脂)、吉非贝齐（Gemfibrate、Lopid、诺衡)、非诺贝特（Fenofibrate、力平脂)、环丙贝特（Ciprofibrate)、益多酯（Etofylline Clofibrate,特调脂)、氯贝丁酯（Clofibrate、氯贝特、冠心平、安妥明)。④普罗布考（Probucol、丙西酚)。⑤HM-CoA(3-羧基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制剂：洛伐他丁（Lovastafin,美降之)，辛伐他丁(Simvstatin,舒降之)，普伐他丁（pravastitn,普拉固)、氟伐他丁（Fluvstatin)。

　　5．纯合子家族性胆固醇血症的治疗

　　目前尚无特效药物，可先施行门-腔静脉吻合术后，或血浆净化疗法或基因转移治疗后，再服且降低胆固醇为主的药物，可能降低血清TC水平。

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