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甲状腺功能亢进症
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  三、甲状腺外的异常

  (一)眼征 Graves'病的眼征包括眼睑浮肿,结膜刺激,眼球突出,上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生,也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生,也可在甲亢已被控制,甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生,也可在甲亢前出现,少数患者行发生突眼,数年后才出现甲亢症。

  眼球突出可分为二类,即非浸润性眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼,患者往往无症状,仅有眼症:①眼裂增宽,眼球前突,用眼汗测定,突眼度一般<18mm(正常<16mm),目光有神,少瞬眼;②上眼睑挛缩,向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移;③眼球内侧聚合能力减弱;④向上看时,前额不起皱纹。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌(Muller肌)所致,球后压力改变不一定很大。此类突眼预后良好,治疗效果好。

  浸润性突眼又称恶性突眼,患者常有显著的眼部症状,如怕光,复视、视力减退、异物感,眼球活动度受限,甚至固定。眼球突出较明显,一般突眼度均>18mm,而且两侧可以不对称,读数差可≥2mm,但很少超过5mm。由于高度突眼,眼睑不能闭合,结膜与角膜经常暴露,尤以睡眠时为著,从而引起充血、水肿,进而感染,导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎,以致失明。浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大,压力增高所致,主要是由于脂肪增加,肌肉增粗,淋巴细胞浸润,水分和粘多糖含量增加所致。本组突眼对治疗反应差,少数病人的突眼为进行性加重,若不给予有效的治疗可致失明。

  (二)局部的粘液性水肿 约5%的Graves'病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于胫骨前,但身体其它部位亦可受累,如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙,毛孔增粗,呈桔皮状,汗毛粗糙,皮肤增厚而硬,有时呈大小不等斑块样结节,园形或椭园形,棕红色,高起周围皮肤。一般无明显症状,有时有轻度发痒和烧灼感。病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积,胶元增多,结缔组织纤维化,肥大与吞噬细胞增多。发病机理与自身免疫有关。

  (三)甲状腺性杵状指(thyroid acropathy)  男女均可发生,指端皮肤粗厚,指(趾)。增大,软组织肿胀,末端指(趾)肥大呈杵状。X光照片可见指(趾)骨骨膜下新骨形成,此征少见。

  实验室及其他检查

  任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项以上的实验室检查。检查的选择取决于医院的设备与医生的经验。

  一、基础代谢 约85%的患者高于正常范围(-10~+15%),其程度与病情相一致。临床上一般将+15~+30%归为轻型,+30~60%为中型,>+60%为重型。判断基础代谢时,应注意下述影响基础代谢升高的因素、如妊娠、发烧、心肺功能不全、白血病、恶性肿瘤、情绪、药物(肾上腺素麻黄素、咖啡因及氨茶碱等)及代谢紊乱的疾病。临床上也可用下列公式估计,方法是禁食12小时,睡眠8小时后,清晨空腹,静卧时测脉率、血压,然后用下列公式计算,可供参考。

  基础代谢率(%)=(脉率+脉压差)-111

  基础代谢率(%)=0.75[脉率+(0.74×脉压差)]-72

  二、循环甲状激素水平的测定 目前测定的方法主要有放射免疫分析法(RIA)与竞争性蛋白结合分析法(competitive protein binding analysis CPBA).

  (一)血清总甲状腺激素(TT4)与总三碘甲腺原氨酸(TT3) 正常人血中T4浓度较T3高30倍,T3、T4绝大部分与血清中蛋白质相结合,游离的极少(游离T4占总T4的0.03~0.05%,游离T3占总3的0.05)。结合的与游离的T3、T4处于动态平衡。TT4与TT3可以较准确地反映甲状腺功能,甲亢时TT4与TT3均可升高,其中TT3对诊断甲亢意义较大,若TT4正常,只有TT3升高,可诊断为“T3型甲亢“。正常TT4约为580~1608nmol/L(45~125ng/ml),TT3约为12.3~14pmol/L(0.7~2.1ng/ml)。TT4与TT3的测定受甲腺结合球蛋白(TBG)的影响,如妊娠、雌激素奋乃静、遗传性TBG增多症及病毒性肝炎均可因TBG的增加,而使TT4与TT3亦增高;反之,在肾病综合症,严重肝衰竭、活动性肢端肥大症、遗传性TBG减少、服用强的松或雄激素时可因TBG减少,使TT4、TT3下低,分析时必须注意。

  (二)血清游离甲状腺激素(FT4)与游离三碘甲腺原氨酸(FT3)FT4与FT3是甲状腺激素的生物活性部分,能直接反映甲状腺功能;不受TBG的影响。正常值,FT4为9.11~25.47pmol/L(7.08~19.79pg/ml),FT3为3.19~9.15pmol/L(2.08~5.96pg/ml)。

  (三)血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)  rT3是存在于正常人血清中的一种无活性的甲腺激素,即3,3’,5’一三碘甲腺原氨酸。其浓度很低,仅为T3的1/5~1/4,正常值为0.559~0.882nmol/L(0.364~0.574ng/ml)。甲亢时,rT3也升高,rT3/T3比值不变。医学 全在.线提供www.med126.com

  三、血中甲状腺激素浓度的间接测定

  (一)甲状腺激素结合试验(THBT)或125I-三碘甲腺原氨酸吸收试验(125I-T3U)血中甲状腺激素,(T4)绝大部分都与TBG结合结合。T3与TBG结合不及T4牢固,易被后者所取代。T3和TBG结合的量取决于TBG被T4饱和的程度或未结合TBG的剩余结合容量。加入一定量的125I-T3于病人血清中,125I-T3即与血清中TBG剩余结合容量结合,未被结合的呈游离状态的125I-T3则可被红细胞、树脂或活性炭等吸附剂所吸附,测定吸附的游离125I-T3(吸收试验)或测定血浆TBG结合125I-T3(结合试验),就能了解TBG剩余结合容量,从而间接反映血循环中T4的浓度。如作吸收试验,125I-T3吸收率在甲亢时升高;如测TBG结合125I-T3的结合率,甲亢时则减低。国内125I-T3红细胞吸收率,各单位不一,一般正常值为13±4.6%,>17%可诊断甲亢。也可用125I-T3结合率与正常者的比值,正常值为0.99±0.10,<0.83为甲亢,本试验的缺点是准确度不够,与临床诊断符合率不够高,并可受TBG浓度的影响。

  (二)游离T4指数(FT4I)血清TBG剩余结合容量由血TT4与TBG浓度这二个变量决定。当TBG浓度正常时,125I-T3吸收率(或摄取比值)和血清TT4浓度相平行,但当TBG浓度不正常时,二者结果向相反方向变动,如妊娠时,由于血中TBG浓度增高,而使TT4增高,125I-T3吸收率(或摄取比值)相应降低,但其游离甲状腺素(FT4)则不受TBG改变的影响,若将125I-T3摄取比值(或结合比值的倒数)乘以血清TT4,将所得的数值称为“游离甲状腺素指数“(FT4I),此指数与血清FT4水平成正比,可代表FT4的相对值,从而消除了TBG不正常的影响。FT4I的计算如下。

  FT4I=125I-T3摄取值×TT4(或PBI)或FT4I=TT4(或PBI)/125I-T3血浆结合比值

  FT4I的正常值约为2.23~8.08,甲亢时升高。

  (三)尿中甲状腺素测定 FT4与FT3可由肾小球滤出,因而尿中T3、T4的排出量可间接反映血中FT4、F3的浓度,且不受TBG浓度的影响。与蛋白质结合的甲状腺素不能由肾小球滤出。正常值,尿T4为4.3~12.7 μg/24h 尿,T3为2.0~4.5μg/24h尿,甲亢时则高于上述值。

  四、甲状腺摄131碘率测定 空腹口服2μciNa 131I后。3及24用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数,与标准源比较,求出相对百分比。其正常值为3小时5~25%,24小时为20~55%,高峰在24小时出现。甲亢患者3小时>25%,24小时>45%,且高峰可前移至3小时。本测定诊断甲亢的符合率可达90%,但没有观察疗效的意义。缺碘性甲状腺肿的吸131I率也可增高,须采用T3抑制试验鉴别。含碘食物、含磺药物、抗甲状腺药物、溴剂、利血平保泰松、对氨柳及甲磺苯丁脲等均可使摄131I率下降;女性避孕药可使之升高,测定前应停用此类药物1~2月以上。孕妇及哺乳期妇女禁止作本测定。

  五、甲状腺腺素抑制试验(T3抑制试验) 正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制TSH的释放,使甲状腺对碘的摄取降低。甲亢患者功能呈自主性,故甲状腺吸碘率不受甲状腺激素的抑制。

  方法:先作甲状腺摄131碘率测定,随即每日口服甲腺片180mg,(成三碘甲腺原氨酸钠盐20μg/8小时),连服7日,第8日重复甲状腺摄131I率测定。

  抑制率(%)=第一次 131I率-第二次摄 131I率/第一次摄131I率×100

  结果:正常抑制率>50%;甲亢患者则<50%。

  六、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 TRH能促进TSH的合成与释放。甲亢患者T3、T4增高,反馈抑制TSH的分泌,故TSH的分泌不受TSH兴奋。方法是先测定血清中TSH水平,然后静脉注射TRH400μg(溶于生理盐水中),注射后15,30,60和120分钟分别取血清TSH浓度。

  正常人注射TRH后30分钟血清TSH出现峰值,可达10~30μIU/ml。女性反应较男性为高。甲亢患者则呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢。本试验安全、迅速、方便,在临床上有取代T3抑制试验的趋势。

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