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急性肾小球肾炎
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  鉴别诊断

  一、热性蛋白尿 在急性感染发热期间,病人可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿,极易与不典型或轻型急性肾小球肾炎相混淆。但热性蛋白尿没有潜伏期的阶段,无水肿及高血压,热退后尿常规迅速恢复正常。

  二、慢性肾小球肾炎急性发作 慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2-4天出现急性发作,其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似,但慢性者既往有肾炎的病史,可有贫血、低蛋白血症、高脂血症,血清补体浓度多正常偶有持续性降低,尿量不定而比重偏低。据此进行鉴别并不困难,对有些病例能明确是急性或慢性肾小球肾炎,除了肾穿刺进行病理鉴别诊断之外,临床上可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。

  三、急性风湿病 急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎,肉眼血尿极少见,常有镜下血尿,尿蛋白少量至中量,血压一般不高,往往同时具有急性风湿热的其他表现,抗风湿治疗后尿蛋白明显好转,但镜下血尿持续时间较长。

  四、过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮(SLE)性肾炎 过敏性紫癜或系统性红斑狼疮肾炎均可出现急性肾炎综合征,但这二者多有明显皮肤、关节改变。过敏性紫癜束臂试验阳性。红斑狼疮可找到红斑狼疮细胞,抗DNA抗体及抗核因子阳性。SLE往往伴有发热,因此只要详细询问病史及有选择性全面检查可以区别。必要时可做肾活检鉴别。

  并发症

  一、急性充血性心力衰竭 严重病例由于水钠明显潴溜及血压增高,出现心脏扩大,脉洪大,或有奔马律,肺水肿,这是高血容量的结果,与充血性心力衰竭的临床表现相似。不过这种情况继续下去,心脏负担加大,再加上高血压因素,终究可导致心力衰竭。

  二、高血压脑病 高血压脑病多认为是血压急剧增高,脑血管痉挛引起脑缺血及水肿。但也有认为是血压急剧增高,脑血管高度充血继之产生脑水肿。常表现为剧烈头痛及呕吐,继之出现视力障碍,意识模糊,嗜睡,并可发生惊厥或癫痫样发作。血压控制后,上述症状迅速好转。

  三、急性肾功能衰竭 重症急性肾小球肾炎在急性期,可发生急性肾功能衰竭,除具有临床共性特征外,尿比重却在1.020以上,尿钠小于20mmol/L。肾小管一般不受损害,如果受到损害,则尿比重降低,尿钠增加。急性肾衰经合理处理后有可能恢复正常。

  预后

  急性肾小球肾炎的预后一般认为较好。尤其在儿童90%可痊愈。凡是尿蛋白持续一年不退、血补体不升、发病时呈肾病综合征表现者预后较差,易发展成慢性肾小球肾炎。

  治疗

  本病治疗旨在改善肾功能,预防和控制并发症,促进机体自然恢复。

  一、卧床休息 急性肾炎卧床休息十分重要。卧床能增加肾血流量,可改善尿异常改变。预防和减轻并发症,防止再感染。当水肿消退,血压下降,尿异常减轻,可作适量散步,逐渐增加轻度活动,防止骤然增加活动量。

  二、饮食和水分 水分的摄入量以尿量、浮肿、高血压程度及有无心衰综合来衡量,在急性期以限制水分为宜,但不宜过份,以防止血容量骤然不足。盐的摄入量在有明显水肿和高血压时,以限制在2g/d左右为宜。蛋白质的摄入,血尿素氮低于14.28mmol/L(40mg/dl),蛋白可不限制:14.28~21.42mmol/L(40~60mg/dl)可限制到每日每公斤体重1.0g;21.42mmol/L(60mg/dl)以上,则每日每公斤体重0.5g,蛋白质以高质量蛋白为佳,如蛋类、乳类、瘦肉等。但一般主张进低蛋白、高糖饮食持续到利尿开始,待症状基本缓解后,恢复常规饮食。

  三、抗感染治疗 肾炎急性期在有感染灶的情况下要给以足够抗感染治疗,无感染灶时,一般以不用为妥。使用抗菌素来预防本病的再发往往无效。

  四、水肿的治疗 轻度水肿无需治疗,经限盐和休息即可消失。明显水肿者,可用速尿、双氢克尿塞、安体舒通或氨苯喋啶联合应用,一般间断应用比持续应用要好。

  五、高血压及心力衰竭的治疗 高血压的治疗(参见高血压病一节)。血压明显升高者,不宜使血压骤降,甚至降到正常,以防止肾血流量突然减少,影响或加重肾功能不全。心力衰竭治疗(参见心力衰竭一节),因急性肾炎早期存在高血容量问题,应用洋地黄效果不一定理想,治疗重点宜在清除水、钠潴溜,减低血容量。

  六、抗凝疗法 根据发病机理,肾小球内凝血是个重要病理改变,主要为纤维素沉积及血小板聚集。因此,在治疗时,可采用抗凝疗法,将有助于肾炎缓解。具体方法:①肝素按0.8-1.0mg/kg体重加入5%葡萄糖液250ml,静滴,每日1次,10-14次为一疗程,间隔3-5天再行下一疗程,共2-3个疗程。②潘生丁50-100mg每日3次。③丹参20-30克静滴,亦可用尿激酶2-6万u加入5%葡萄糖液250ml静滴,每日1次,10天为一疗程,根据病情进行2-3个疗程。但宜注意肝素与尿激酶不可同时应用。

  七、抗氧化剂应用 可应用超氧歧化酶(SOD)、含硒谷胱甘肽过氧化酶及维生素E。①超氧歧化酶可使O-转变成H2O2,②含硒谷胱甘肽过氧化物酶(SeGsHPx),使H2O2还原为H2O。③维生素E是体内血浆及红细胞膜上脂溶性清除剂,维生素E及辅酶Q10可清除自由基,阻断由自由基触发的脂质过氧化的连锁反应,保护肾细胞,减轻肾内炎症过程。

  八、中医治疗 按1977年北戴河肾炎座谈会中医分型如下。

  风寒型:发病急,恶寒、发热、咳嗽、头面浮肿、尿少、血压高、舌苔薄白、脉浮紧。治则宣肺利水。处方:麻黄杏仁、麝干、桑皮茯苓车前子、冬瓜皮、生、口渴加生石膏

  风热型:发热不恶寒、咽喉肿痛,面部轻度浮肿,舌苔薄黄,尿短赤涩,可见肉眼血尿。治则疏风清热,凉血解毒。处方:连翘银花桑叶菊花蒲公英薄荷、生石膏、花粉赤芍、鲜茅根。

  湿热型;可有发热、唇干口苦、舌苔黄、脉滑数、尿少色红、头面或全身浮肿。治则清热利湿或清热解毒,处方:苍术黄柏防已猪苓茯苓皮商陆大腹皮木通泽泻赤小豆椒目

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