诊断

　　根据典型的临床表现及特征性心电图改变和血清酶的升高，诊断并不困难。年老病人如突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的可能，应进行心电图、血清酶的系列观察，血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链Ⅰ的测定，放射性核素心肌扫描可助确诊。

　　鉴别诊断

　　本病应与下列疾病相鉴别：

　　一、心绞痛　鉴别要点见表3－8－3

　　　表3－8－3　心绞痛与心肌梗塞鉴别表

　　二、急性非特异性心包炎　急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛，如病人年龄较大，易与急性心肌梗塞混淆。本病发病前常有上呼吸道感染史，疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图除AVR外，多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。

　　三、急性肺动脉栓塞　本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。如栓塞于左侧肺动脉，产生左侧胸痛，可与心肌梗塞混淆。心肌梗塞一般无咯血，除伴有左心衰竭外，一般无明显的呼吸困难。肺动脉栓塞常有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位，X线胸片可显示肺梗塞区阴影。

　　四、急腹症　急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。

　　并发症 

　　一、乳头肌功能失调或断裂　本病发生率较高，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期喀喇音及响亮的吹风样收缩期杂音。如因缺血或水肿引起者，杂音可随着病情的好转而消失。断裂多发生于二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。医学全在.线提供

　　二、心脏破裂　少见，多发生在起病后一周内，心室游离壁破裂，可造成心包积血等导致急性心包填塞而猝死；室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；常伴有细震颤，可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡，若心脏破裂属亚急性，病人偶有存活较长。

　　三、栓塞　发生率为1－6％，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。

　　四、心室膨胀瘤　发生率在5－20％，主要由于梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。如室壁瘤发生在前壁或心尖部梗塞区，检查时在心前区第4－5肋间可扪及与心尖不同时出现的微弱搏动，可有收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图显示持久（半年以上)的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异常搏动。

　　五、心肌梗塞后综合征　发生率约10％，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。

　　治疗

　　应加强在住院前的就地抢救工作，治疗的原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。

　　一、监护和一般治疗

　　（一)监护　临床上凝为心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，应密切观察病情变化。在急性心肌梗塞发病后24－48小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并应进行心电图监测。必要时还需监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。

　　（二)休息　卧床休息2周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除思想负担。病情稳定无并发症者，2－3周后可坐起，4－6周后可逐渐下床活动。

　　（三)吸氧　最初几日间断或持续通过鼻管面罩给氧。

　　（四)加强生活护理　饮食不宜过饱，少量多餐。以清淡易消化、低钠、低脂不胀气食物为宜，但须给予必需的热量和营养。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。

　　二、对症处理

　　（一)解除疼痛　应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50－100mg，或吗啡5－10mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注，心动过速者不加阿托品。必要时，4－6小时可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，每次0.03～0.06g，肌注或口服。也可试用硝酸甘油0.3mg或消心痛5－10mg舌下含化，注意心率增加和血压降低。

　　（二)控制休克　有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。

　　1．补充血容量　估计有血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，可用706代血浆或5－10％葡萄糖静脉滴注。输液后如中心静脉压上升＞1.77Kpa(18cmH2O)，肺毛细楔嵌压＞2～2.4Kpa(15～18mmHg)，则应停止。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。

　　2．应用升压药　有周围血管张力不足者可给予多巴胺10－30 mg，或（和)间羟胺10－30mg加入5％葡萄糖液100－250ml中静滴，亦可选多巴酚丁胺20－25mg溶于5％葡萄糖液100ml中，以每分钟2.5～10ug/kg静脉滴注。对肺毛细血管楔嵌压增高，心排血量减低，周围血管明显收缩四肢厥冷者，在使用升压药的同时，可加用血管扩张剂如硝普钠或酚妥拉明密切观察血压变化。

　　3．纠正酸中毒　休克较重，持续时间较长时多伴有酸中毒，可静滴5％碳酸氢钠100－200ml，然后参照血酸碱度或二氧化碳结合力来调整剂量。

　　4．肾上腺皮质激素　氢化考的松100－200mg或地塞米松10－20mg静脉滴注。可减轻梗塞区炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。

　　5．辅助循环　主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，可提高主动脉内舒张压，增进冠状动脉血流，改善左心功能，争取时间进行冠状动脉造影和外科手术治疗。

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