五、心肌梅毒性瘤(syphilitic gumma of myocardium)
主要为心肌树胶样变,较常见的为局限性病变,位于左心室的间隔部,可无自觉症状 。如肿瘤位于希氏束或束支部位,心电图可有左束支传导阻滞,较大的心肌树胶样肿,可导致假性二尖瓣狭窄,可出现相应症状与体征,弥漫性树胶样变可使心脏明显增大,最终可发生顽固性心力衰竭。
诊断
根据临床表现,有冶游史或性病史,梅毒血清反应阳性,可作出诊断,若有典型临床表现,但血清反应阴性者,可作梅毒螺旋体抗体试验(螺旋体抑制活动试验、螺旋体荧光抗体吸附试验)。上述试验阳性而有心血管征象者,应高度疑为梅毒性心血管病。
鉴别诊断
一、梅毒性主动脉瓣关闭不全需与风湿性、动脉硬化性等原因引起的主动脉瓣关闭不全相鉴别。风湿性者发病年龄较轻,常伴有二尖瓣病变所致杂音和心音的变化,主动脉粥样硬化引起者,主动脉有较广泛的扩大,并常累及腹主动脉。
二、梅毒性胸主动脉瘤需与纵隔肿瘤鉴别。胸主动脉瘤如有搏动较易识别。但当动脉瘤内有较大血凝块时,搏动不明显,此时需作主动脉选择性造影明确诊断。
预后
单纯性梅毒性主动脉炎如能及时治疗,防止病情进展,预后尚好,梅毒性主动脉瓣关闭不全在未发生心力衰竭前可无症状,一旦出现心力衰竭,病情急转恶化,3年内死亡率达70%。有心绞痛症状者预后更差,有发生猝死的危险。
治疗
一、驱梅治疗
(一)单纯性梅毒性主动脉炎可给予青霉素40万-80万单位/日,肌注,10-15日;青霉素过敏者可服红霉素2-3g/日,10-20日为一疗程。
(二)梅毒性主动脉瓣关闭不全伴心绞痛或心力衰竭者,驱梅治疗前应先给予铋剂作准备。常用次水杨酸铋油剂0.1~0.2g/次,肌肉注射,每4日1次,8-10次后再给予青霉素治疗,青霉素开始剂量宜小,首次20万单位肌肉注射,2-3日无反应后再逐渐增加剂量,100万单位/日,10日一疗程。治疗过程应注意Jarisch-Herxheimer反应,如心绞痛加重,心电图ST-T的明显恶化,则应减少剂量或暂停驱梅治疗。
二、对症治疗 治疗心绞痛和心力衰竭,参见有关章节。
三、手术治疗 梅毒性主动脉瘤可行瘤体切除血管移植术;主动脉瓣关闭不全可行人造瓣膜置换术;冠状动脉口狭窄可行冠状动脉口内膜截除术或冠状动脉旁路手术。