诊断及鉴别诊断
一、确定有无心包炎 急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断，渗出性心包炎则根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查一般不难作出诊断，尤其在普遍应用超声心动图后，对诊断心包积液有极高的准确性。
二、病因诊断 不同病因的心包炎，其临床表现和治疗方法不同，因此在心包炎的诊断确定后，应进一步确定其病因，临床常见的四种心包炎鉴别如表3－11－1
表3－11－1 四种常见心包炎的鉴别
| 结核性 | 化脓性 | 非特异性 | 风湿性 | |
| 起病 | 缓慢 | 急骤 | 急骤 | 随风湿活动而起 |
| 原发病变 | 多有心外结核病灶 | 败血症或体内化脓灶 | 多先有上呼吸道感染 | 常伴有心肌炎或瓣膜病体征 |
| 全身反应 | 常有低热、无力、盗汗等症状 | 高热、有明显毒血症表现 | 有低热或高热 | 轻或中度不规则发热 |
| 胸痛 | 常无 | 常有 | 剧烈咳嗽或胸痛 | 常有 |
| 体征 | 心包摩擦音少见，可有急性或慢性心包填塞征 | 易出现心包摩擦音，可有急性心包填塞征 | 易有心包摩擦音少见心包填塞 | 易有心包摩擦音少见心包填塞征 |
| 血化验 | 血沉快 | 白细胞总数和中性粒细胞明显增高 | 血象正常
血沉可增快 |
血沉增快抗ö增高 |
| 心包液检查 | 常有大量血性渗出液较少为草黄色，浓缩或培养可查到抗酸杆菌 | 脓性，涂片或培养可查到致病菌 | 小量或中量，黄色或血色 | 常为小量、黄色 |
| 病程及预后 | 抗痨药物疗效好，易形成缩窄性心包炎 | 及时治疗，预后好，治疗不及时，易致缩窄性心包炎 | 预后良好，大者2周自愈，少数复发 | 病程随风湿活动而异 |
治疗
治疗原则为；治疗原发病，改善症状，解除循环障碍。
一、一般治疗 急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用可待因或杜冷丁。加强支持疗法。
二、病因治疗 结核性心包炎给予抗痨治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用强的松每日15-30mg，以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强抗风湿治疗。非特异性心包炎，一般对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质激素治疗，化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗外，在治疗过程中应反复抽脓，或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流,必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，仍应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日3－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。
表3－11－2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别
| 渗出性心包炎 | 心脏增大 | |
| 心尖搏动 | 位于心浊音界内或不明显 | 与心浊音界左缘一致 |
| 心浊音界 | 随体位变化移动浊音 | 不随体位变化 |
| 心音 | 低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，一般无杂音 | 心音常清晰，常伴有杂音 |
| 奇脉 | 有 | 无 |
| X线检查 | 心影呈三角形或烧瓶形肺野清晰 | 心影呈球形或靴形，肺野淤血 |
| 心电图 | 低电压，多导联T波倒置或平坦 | 有心室肥厚的图形 |
| 超声心动图 | 心脏外周有液暗区 | 显示房室扩大或肥厚 |
| 收缩时间间期 | 正常 | 异常 |
三、解除心包填塞 大量渗液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺术抽搐液减压。穿刺前应先作超声波检查，了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋间，心浊音界内侧约1－2厘米处，（或在尖搏动以外1－2cm处进针)穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位；③对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺，如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠，以免病人触电，另有使用“有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。
预后
风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎，结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包炎，故应早期诊断及时治疗，防止发展。
