肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童,成年人很少见。
一、骨折类型及移位机理
根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。
(一)伸直型 最多见,占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方(图3-26)。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉(图3-27)。骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
图3-26 肱骨髁上骨折线
图3-27 髁上骨折损伤神经、血管
1.尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方,骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压,产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂,内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位,因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。
2.桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂,骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻,但解剖复位或矫正过度时,亦可形成肘内翻畸形。
(二)屈曲型 较少见。肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。
(三)粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。
二、临床症状及鉴别诊断
临床诊断比较容易,患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管,神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别(表3-4)。
表3-4 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点
肱骨髁上骨折(伸直型) | 肘关节脱位 |
肘关节部分活动
肘后三角无变化 上臂短缩,前臂正常 |
肘关节不能活动
肘后三角骨性标志有变化 上臂正常,前臂短缩 |
三、治疗
(一)手法复位超关节小夹板固定 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例,病人仰卧适当麻醉,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音(图3-28)。复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定(图3-29)。术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2周折除夹板,功能锻炼。也可用石膏固定。医.学.全.在线.网.站.提供
图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位
图3-29 肱骨髁上骨折固定法
(二)牵引治疗 骨折超过24~48小时。软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者(图3-30)。