(二)内脏疾患
3.妇科疾患:子宫体炎、附件炎、子宫后倾、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。
(三)神经系统疾患
如蛛网膜炎、脊髓灰质炎初期、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等。
在上述原因中,以损伤所致腰痛最为常见。
二、检查及鉴别诊断
(一)病史
1.年龄与性别:性别在腰痛中无明显差异,年龄在腰痛的诊断中有一定意义。青壮年易患损伤性腰痛;对老年人的剧烈腰痛,应想到转移肿瘤;儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。
2.职业:无特殊意义。
3.创伤史:损伤性腰痛患者可有明确的扭伤、摔伤史,也可无创伤史,且后者占相当的比例。
4.疼痛部位:疼痛有三种情况。
(1)局部痛:常反映病变所在。如一侧骶髂劳损,疼痛多在骶髂关节处。
(2)转移痛:骶髂关节感觉由骶1~2神经根支配,疼痛可转移至臀部和股后部。
(3)肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。
5.疼痛性质:应注意是锐痛还是钝痛,与受伤有无关系;持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等,间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症。
6.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间(日、夜)等关节:如系劳累引起的疼痛,卧床后即好转;类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重;癌症引起的疼痛夜间加剧;椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行。
7.过去治疗情况:如为脊柱骨折、腰骶劳损、腰椎间盘突出症等,应查明曾作何治疗,效果如何。
8.其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等。
(二)一般检查
一般检查是诊断腰痛最重要的步骤,必须认真、确实。检查时应将上衣及长裤脱掉,注意背部、髋部、腹部等远隔部位的检查。对某些不肯定的体征反复检查。例如对某些腰椎间盘突出症患者,往往经过几次检查才能明确病变性质和部位。对因疼痛不能活动的病人,不必过份强调系统检查,否则不仅加重病人痛苦,也达不到预期目的。具体检查方法及步骤如下。
1.步态:观察患者步态,双下肢活动是否对称,有无跛行,可估计病人疼痛程度。
2.立位检查
(1)观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形,背肌是否痉挛。后凸分两种:弧形后凸亦称圆背,见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等;角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等(图3-185)。
图3-185 脊柱后凸的二种类型
(2)自主运动范围:嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。腰椎间盘突出时,常出现一两个方向的运动受限;而脊柱结核时,脊柱各方向的活动均受限制。
(3)拾物试验:嘱患者拾取一件放在地上的物品。腰椎有病变时,拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。
3.仰卧位检查
(1)腹部触诊:注意有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿等。
(2)直腿抬高试验:检查者一手握病人足跖部,使踝关节背屈,另手保持膝关节于伸直位,将下肢抬高,一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧,即为阳性(图3-186)。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性,疼痛可沿大腿后侧放射到足趾。
图3-186 直腿抬高足背屈试验
(3)骨盆摇摆试验:强屈髋膝二关节,使腰骶关节屈曲,作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛,说明病变在腰骶部(图3-187)。
图3-187 骨盆摇摆试验
(4)“4”字试验:患侧髋膝关节屈曲并外旋,将足外踝部置于另侧伸直位的膝部,状如“4”字。检查者一手按住健侧髂前上棘处,另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛(图3-188)。
图3-188 “4”字试验
(5)唧筒柄试验:检查者一手按患侧肩部,稳定上身,另手扶患肢膝部,使屈肢屈髋屈膝,然后向下按压膝部,强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部位出现疼痛(图3-189)。
图3-189 唧筒柄试验
(6)周围神经检查:根据病情需要,检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等。