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腹腔脓肿
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  (五)治疗

  膈下脓肿起始于感染,如能积极治疗使炎症逐渐消散,则能预防脓肿形成。因此,半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸,或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔,并给以输血等支持治疗,保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。

  膈下脓肿常用之手术引流途径有:经前肋缘下部,后腰部、及侧胸部三种。

  ①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全,缺点是膈下脓肿多数偏高偏后,从前壁引流不易通畅,目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿,此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后,用长9号针穿刺以确定脓腔位置,若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位,再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口,吸尽脓汁,置管引流。若脓肿在切口附近,可直接引流,不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连,以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。(图2-40)。

图2-40 右肝前上间隙脓肿的切开引流术插图示皮肤切口的位置,
是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后,
用手指将壁层腹膜向膈肌分离,直至脓肿的部位,
即可使脓肿获得腹膜外之引流。

  ②经后腰部引流途径:此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,即使是右肝上间隙靠后的脓肿,也可采用此引流途径。(图2-41),方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切除第十二肋(图2-42),平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床,然后进入腹膜后间隙,用粗针穿刺找到脓腔,再用手指插入脓腔排脓。(图2-43)。手术尽可能在直视下进行,避免误入胸腔。

图2-41 膈下脓肿经后腰部引流


图2-42 图2-43

  ③经侧胸部引流:适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,此途径须经过胸腔肋膈角部分,除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合,否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口,使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后,切开已粘连的胸腔肋膈角,直达脓肿置管引流。

  二、盆腔脓肿

  盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面小,吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著,一般表现体温驰张不退或下降后又回升,白细胞增多中性粒细胞比值增高,由于脓液刺激直肠和膀胱,病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适,大便次数增多,粪便常带有粘液,尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁可扪及包块有触痛,有时有波动感。

  盆腔感染尚未形成脓肿时,可选用适当的抗菌素治疗,热水坐浴、理疗,或用温水灌肠(41℃~43℃),在保守治疗过程中反复肛指检查,一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。手术方法是使病人在手术床上取截右位,用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺(图2-44)。抽得脓液后,穿刺针暂不拔出,用尖刀沿穿刺针方向切一小口,再用直止血钳插入脓腔扩大引流口,放尽脓液后,放置软橡皮引流条引流(图2-45)(图2-46)。术后第3~4天拔去引流物。对已婚妇女,脓肿向阴道突破者,可经阴道后穹窿切开引流(图2-47)。

图2-44 截石位,臀部尽可能靠近手术台边缘。用手指徐徐扩张肛门后。将肛门扩张器轻轻插入肛门,到达直肠内撑开扩张器,看清直肠前面隆起部
位后,用2%红汞消毒该处,随即在隆起处用穿刺针向前上方刺入。

图2-45 抽得脓液后穿刺暂不拔出,用刀尖沿穿刺方
向切开再用止血钳插入脓腔撑开止血钳扩大引流口。

图2-46 排尽脓液后,取一根软皮橡管放入脓腔内,从肛门引出。橡皮管顶端剪2-3个侧孔,以利脓液引流。取出肛门扩张器,用交布固定引流管。

图2-47后穹窿穿刺切开引流

  三、肠间脓肿

  脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不等之脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热,腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时,应考虑剖腹探查引流术。

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