三、病因
(一)胆囊炎的病因
1.梗阻因素是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞,胆囊即膨胀,充满浓缩的胆汁,其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用,形成早期化学性炎症,以后继发细菌感染,造成胆囊化脓性感染,以结石造成者居多,较大结石不易完全梗阻,主要为机械刺激,呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊,除造成机械刺激外,随之带入致病菌,引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等,均能引起胆道排空障碍、胆汁滞留,使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。
2.感染因素全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道,或邻近器官炎症扩散等途径侵入,寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌,其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等,有时可有产气荚膜杆菌,形成气性胆囊炎。
3.化学性因素胆汁潴留于胆囊,其中高浓度的胆盐,或胰液返流进入胆囊,具有活性的胰酶,均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。在一些严重脱水者,胆汁中胆盐浓度升高,亦可引起急性胆囊炎。
4.其他因素如血管因素,由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛,血流缓慢,使胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死,甚至穿孔;有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等,均与胆囊炎发病有关。
(二)胆石形成原因迄今仍未完全明确,可能为一综合因素。
1.胆囊结石成因
(1)代谢因素正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1:20~1:30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,当其比例低于1:13以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年者,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功受损者,胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产生胆色素性结石。
(2)胆系感染大量文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等,足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,可成为结石的支架。
(3)其他如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等,也都是结石形成的原因之一。
2.胆管结石成因
(1)继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石。多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14%。
(2)原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当胆道感染时,大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶,活性很高,可将胆汁中结合胆红素(直应)水解成游离胆红素(间应),后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染,更易发生此种结石,这是由于蛔虫残体、角皮、虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅,造成胆汁滞留,胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时,则结石形成过程更为迅速。总之,胆道的感染、梗阻在结石的形成中,互为因果,相互促进。
四、病理
(一)胆囊的病理改变
根据胆囊感染、梗阻程度和病程的不同阶段,可分为两种。
1.急性胆囊炎的病理变化 依炎症程度分为:
(1)单纯性胆囊炎可见胆囊壁充血,粘膜水肿,上皮脱落,白细胞浸润,胆囊与周围并无粘连,解剖关系清楚,易于手术操作。属炎症早期,可吸收痊愈。
(2)化脓性胆囊炎胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚,表面可附有纤维素性脓性分泌物,炎症已波及胆囊各层,多量中性多核细胞浸润,有片状出血灶,粘膜发生溃疡,胆囊腔内充满脓液,并可随胆汁流入胆总管,引起Oddi括约肌痉挛,造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时胆囊与周围粘连严重,解剖关系不清,手术难度较大,出血亦多。
(3)坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大,导致胆囊血运障碍,胆囊壁有散在出血、灶性坏死,小脓肿形成,或全层坏死,呈坏疽改变。
(4)胆囊穿孔在(3)的基础上,胆囊底或颈部出现穿孔,常在发病后三天发生,其发生率约6~12%,穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等,但多被大网膜及周围脏器包裹,形成胆囊周围脓肿,呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难,不得不行胆囊造瘘术。
2.慢性胆囊炎的病理变化常由急性胆囊炎发展而来,或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症,粘膜遭到破坏,呈息肉样改变,胆囊壁增厚,纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失,严重者胆囊萎缩变小,胆囊腔缩小、或充满结石,形成所谓萎缩性胆囊炎。常与周围组织器官致密粘连,病程长者90%的病例含有结石。若胆囊颈(管)为结石或炎性粘连压迫引起梗阻,胆汁持久潴留,胆汁原有的胆色素被吸收,代之以胆囊所分泌的粘液,为无色透明的液体,称为“白胆汁”,胆囊胀大称为胆囊积液。
(二)胆管的病理改变
1.急性胆管炎的病理变化结石一旦阻塞胆(肝)总管,胆汁便瘀滞,胆道感染随之发生,胆道内压增高、胆管扩张,高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血,引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时,胆管粘膜充血水肿,胆汁呈脓性,严重者管腔积脓,管壁上有多数溃疡形成,甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外,多显著增大,且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流,感染向血流扩散,大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环,引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。
2.慢性胆管炎的病理变化急性期过后,胆管壁溃疡为疤痕修复,纤维组织增生,造成胆管瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张,管壁增厚,腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维,扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸,肠道内缺乏胆盐,影响脂溶性维生素K等吸收,同时常有肝脏功能受损,凝血酶原合成减少 ,常有凝血机制障碍,有出血倾向。
(三)肝脏的病理变化
急性胆管炎时,胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下,易逆流于肝内毛细胆管,大量细菌及内毒素滞留于肝内,部分进入血流,造成肝脏感染,通常弥漫性增大、充血水肿,伴有不同程度的肝坏死,此种坏死可从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿(即所谓胆源性肝脓肿)。肝严重受损者,可出现肝功能衰竭。慢性病例由于胆管结石引起的反复感染,以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生,最终出现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症,甚至发生消化道出血、肝昏迷等。如病变累及一侧肝脏,则病侧萎缩,对侧代偿增生,肝脏呈不对称性肿大。