直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿。由于其解剖、生理功能方面的特点，许多方面与结肠癌不同，但直肠仍属大肠的一部分，在病因、病理方面有共同之处，前一节已经叙述。
一、病理
在我国直肠癌约2/3发生在腹膜反折以下，病理分型大致与结肠癌相同，唯直肠癌溃疡型癌较多，约占一半以上（图2-92)。
图2-92 直肠癌
直肠癌转移扩散的特点
（一)侵润 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，侵润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，侵润一周约需一年半至二年的时间，与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。此外，肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。
（二)淋巴转移（图2-93) 直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。中组，向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结，向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下，故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。
图2-93 直肠壁内外淋马系统的引流途径
二、临床表现
早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。
（一)排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。
（二)粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。
（三)梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。
若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。
三、诊断
局限于粘膜的早期癌肿，只能靠普查可及时检查获诊。对出现早期症状或有大便潜血阳性的病人及时检查诊断并不困难。
（一)直肠指检 约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等，并注意指套有无脓血。
直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”、“肠炎”等，皆因不作指检所致。
（二)直肠镜检 可直视下进一步了解病变的外视、性状、病理分型等，并可直接取可疑组织作组织学检查而确定诊断。
（三)乙状镜检 适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。
（四)钡剂灌肠及钡气双重对比造影 可了解直肠癌侵润的范围，尤其是上述镜检不能通过癌肿，或不能了解癌肿全貌时，并可排除结肠多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。
（五)其它检查 疑侵及阴道后壁时可作妇科双合诊检查。必要时作膀胱镜检，确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时，可取淋巴结作病理检查。
直肠癌手术前必须取得病理学诊断，尤其是对需作永久人工肛门的病人，以避免良性病变如结核、炎症、寄生虫病等当作癌肿处理。
