（二)损伤机理和病理：高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后，在脑内形成伤道。伤道脑的病理改变为：（1)原发伤道区：指伤道中心区，内含有毁损与液化的脑组织碎块，出血和血块。颅骨碎片，头发，泥沙及弹片或枪弹等。碎骨片常位伤道近端。弹片或枪弹则位于伤道远侧。损伤的脑膜、脑血管和脑组织出血，易在伤道形成硬膜外，硬膜下，脑内或脑室血肿。伤道内血肿的部位，可位于近端，中段和远端。（2)其外周为脑挫裂伤区：是由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。（3)位于脑挫裂伤区周围为脑震荡区。脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见，但可出现暂时性功能障碍。在脑伤后尚可迅速出现脑血循环和脑脊液循环障碍、脑不肿和血肿。并可合并颅内感染，引起颅内压增高等，使病理改变复杂化。上述病理改变大致分为急性期，炎症反应期和并发症期三个时期。
图4－23 几种不同的火器性颅脑损伤的形式
1．切线伤 2．盲管伤 3．颅内反跳伤 4．颅外反跳伤 5．对穿伤
（三)临床表现 特点有：（1)意识障碍：初期多有昏迷，但也有局部脑损伤虽重，有时不出现昏迷。伤后出现中间清醒或好转期或初期无昏迷，以后出现进行性意识障碍，再转入昏迷者，多有颅内血肿可能。类似表现如出现在后期，应考虑脑脓肿。长期昏迷者，多因广泛脑挫裂伤，脑干伤或长期脑缺氧致继发性脑损害。严重合并伤、多发伤、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等，均可使脑部伤情加重以致昏迷加深。部分伤员尚可出现精神障碍。（2)生命体征：重型伤员，多数伤后立即出现呼吸、脉搏、血压变化。伤及脑干者，可早期发生呼吸紧迫，缓慢或中间歇性呼吸。脉搏转为徐缓或细速，脉率不整与血压下降等中枢衰竭征象。伤后呼吸慢而深，脉搏慢而有力，血压升高等改变是颅内压增高，脑受压和脑疝的危象。常示有颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克、衰竭。同时应注意查明有无胸、腹伤、骨折等严重合并伤。伤后出现高热，除丘脑下部损伤外，要警惕颅内感染，肺炎和尿路感染等并发症。伤后全身衰竭时，虽有上述感染，体温不一定升高。（3)眼部征象：一侧幕上血肿，常出现病侧瞳孔进行性散大。脑干伤时，瞳孔可缩小、扩大或时大时小。颅后凹血肿早期很少瞳孔变化而生命体征变化较明显。（4)运动、感觉与反射障碍，取决于具体伤情。（5)颅内压增高，早期由于颅内血肿、急性脑水肿和颅内感染。晚期主要由于脑脓肿所致。（6)脑膜刺激征：常因颅内出血、感染、颅内压增高引起，也应注意颅颈部伤的可能。
（四)诊断：要迅速明确颅脑伤性质和有无其他部位的合并伤。要强调头颅X线检查：对了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置等很有必要，对指导清创手术进行也有重要作用。对疑有颅内感染者，可进行腰穿和脑脊液检查。对脑伤后存在的并发症尚可按具体情况选择诊断方法，包括脑超声波检查、脑血管造影、CT和MR脑扫描等检查。
（五)处理
1．急救和后送：（1)保持呼吸道通畅，防止窒息，为此病人宜取侧俯卧位。（2)迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。（3)防止休克：对休克伤员，应查明原因及时急救处理。（4)紧急处理危及生命的颅内血肿。（5)应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。
2．颅脑清创：颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤，原则上均应早期彻底清创。其目的是将污染的开放伤口经清创后变成清洁的闭合伤，从而减少脑脊液漏、脑膨出与颅内感染的机会，并减少脑疤痕形成与日后发生癫痫的机会。
（1)分期处理：按清创处理的时限分：早期、延期和晚期。
早期处理（伤后3日内)，创伤尚无明显感染，一般按彻底清创的原则进行。
延期处理（伤后4～6)日，创伤尚无明显感染者，仍适于彻底清创，已有明显感染者，应清理伤道并予引流。待感染局限后再行二期手术。
晚期处理（7日以上)，创伤多已有明显感染或化脓，宜于扩大骨窗，清除碎骨片，引流伤道，以后再行二期处理。
（2)清创术原则与方法（图4－24)：（1)头皮软组织予切除不整齐与挫烂部分，按“S”形扩大原伤口，将头皮下层组织中之头皮，污物予清除，电凝止血，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下置引流1～2日。头皮缺损可采用整形方法修复。（2)颅骨处理时需显露骨折中心部份及其周围区，逐块摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物和血块，使之成为整齐的园形或卵园形骨窗。如存在硬膜外血肿，需扩大骨窗血肿清
（1)处理伤道浅部 （2) 伤道深部清创 （3)冲洗脑伤
图4－24 脑清创术
除，同时应检查硬脑膜有无破损，内在有无血肿。以决定是否切开硬脑膜探查。（3)穿透伤，将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，以脑压板或牵开器扩大伤道，吸除伤道内和伤道壁失活的脑组织，血块及异物，确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除，对可达到的金属异物可直接或用磁性导针吸出。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动。可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物，需查明原因处理。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。
3．特殊类型伤的处理：
（1)静脉窦损伤：以上矢状窦损伤最多，横窦，窦汇次之，可分部分撕裂和完全断裂两种。术前充分准备，备血至少2000～3000ml。手术时，应在骨折周边钻孔，将其四周咬除一圈骨质，在窦两侧作牵引线，并准备好肌肉或筋膜片，然后将刺入窦内的骨片或金属异物摘除,在吸引下看清伤情，小破口可行缝合，难以缝合者可用肌肉或筋膜片覆盖压迫5～10分钟,如不再出血可将其缝合固定于硬脑膜。上矢状窦前1／3断裂，不易修补时可以结扎，中或后1／3段断裂，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎。横窦最好避免结扎。
（2)颅面伤：其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。颅底入口处颅内血肿发生率高。各气窦中以额窦损伤机会多。乳突窦。筛窦、蝶窦及上颌窦也可受累。X线摄片，颅内未见骨折片，临床又无急需手术指征者，应严密观察病情。如颅内有骨片，需经头盖部开颅，探查颅底入口处，清除颅内血肿，骨片及失活的脑组织。取出窦内骨片，刮尽窦壁粘膜，用肌片填塞窦腔，缝合硬脑膜。蝶窦伤时多经鼻入路刮除窦壁粘膜，以肌片填塞。面部伤道亦同时清创。
（3)脑室伤：常有大量脑脊液从创口流出，脑室内有出血，深昏迷，持续高热，颈强直，伤情多较重。清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流，一般3天左右拔管。
