五、损伤的修复
(一)闭合伤的修复 自伤后即开始进行,最初为隐匿期即为炎症期,持续约4~5日,主要为损伤部充血、渗出等炎性反应。随后进入增生期,约在伤后6~14日,纤维母细胞和毛细血管内皮细胞增生,纤维母细胞成熟,产生胶元纤维。最后疤痕形成,进而经过塑形期完成愈合。
(二)开放伤的愈合 损伤后局部组织有撕裂、变性、坏死和出血,渗血和渗液中的纤维蛋白元凝结成纤维蛋白,进而从创缘底部和边缘生长出肉芽组织。肉芽组织主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。约于伤后5~6日开始,纤维母细胞开始形成胶元,转化为纤维细胞。上皮细胞由创缘向中心生长逐渐覆盖肉芽创面。最后疤痕形成和收缩,创口愈合。
开放伤愈合的类型:依据损伤程度、有无感染及治疗情况,可将创伤愈合分为三种类型。
1.一期愈合 组织损伤少,创缘整齐,无感染,经清创缝合,对合良好的开放伤,或无菌手术切口缝合后,上皮于术后1~2天可将创口覆盖,肉芽于伤后2~3天即可从创缘长出,约2~3周创口完全愈合,仅留一条线形疤痕,此属一期愈合。
2.二期愈合 如组织缺损较多,创缘不整齐,或有感染的创口,肉芽自底部和边缘生长将创口填平后,上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面,此属二期愈合。其愈合时间显著延长,疤痕明显。
3.三期愈合 战伤伤口清创后经4~7天再行延期缝合,或8天后行二期缝合,以缩短愈合时间,这一愈合过程称三期愈合。
(三)影响损伤愈合的因素
损伤的愈合主要取决于损伤的程度和组织本身的再生能力,但也受多种因素的影响,例如:①抑制损伤性炎症,如抗癌药、类固醇、放射线等。②破坏或抑制细胞增生,如感染、缺血等。③干扰胶元纤维形成,如感染、贫血或低蛋白血症、维生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制伤口收缩,如糖尿病。
从具体情况而言,则分为全身及局部两方面。全身因素包括年龄、营养状况、内分泌影响和药物作用。局部因素如感染、异物、局部血运、制动及处理措施等。
六、损伤的临床表现及诊断
(一)临床表现
由于损伤的原因、部位和程度不同,其临床表现各不相同,各部位损伤分别在有关章节叙述,损伤的一般临床表现可分为全身、局部和并发伤或并发症三方面:
1.全身表现 严重者可发生外伤性休克。一般有代谢功能改变。由于出血损伤组织分解产物的吸收,体温可增高,如并发感染,体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。医学全.在线网.站.提供
2.局部表现 常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口,可有出血如并发感染,局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著,伤口并有分泌物。
3.并发伤和并发症 不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。
(二)对损伤的诊断 一般采用伤部、伤型、伤因、伤情四者结合的诊断方法,即可明确诊断,也能表明损伤的严重程度。例如:“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸”、“右股部下1/3贯通枪伤、股骨开放性粉碎骨折、合并*动脉损伤与创伤性失血性休克”。为了对伤员作出及时全面正确的诊断,避免误诊、漏诊,必须详细询问病史,进行仔细的全面的全身和局部检查,必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查,还需密切观察病情演变,以防延误诊断和治疗。
1.详细询问病史 包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后局部和全身表现、处理经过等。
2.全身检查 先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征,然后对各系统作全面仔细检查,确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症,应先采取相应的急救措施,待伤情好转后再作全面检查。
3.局部检查 注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况,确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。
4.辅助检查 包括化验、X线透视或照片、CT检查、超声波检查、各种穿刺等,根据伤员的具体情况及条件选择应用。
5.严密观察伤情变化,及时作出判断,避免误诊或漏诊。
七、损伤的处理
(一)处理原则 ①把保存伤员生命放在首位。②尽可能保存或修复损伤的组织与器官,并恢复其功能。③积极防治全身与局部各种并发症。
(二)现场急救
1.除去致伤因素避免继续损伤 如衣服着火应立即灭火;对因坠道塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤 压的物体,并迅速搬离现场至较安全的地方等。
2.优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等,以挽救生命。
3.伤口包扎与止血 对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口,以防进一步污染。对一般伤口出血,用较多敷料加压包扎即可,只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时才慎重采用止血带上血。
4.临时固定 对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就便器材作临时固定。
5.止痛 注射或口服止痛剂。
6.后送 根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。
(三)全身治疗 着重维持伤员的循环及呼吸功能,补充血容量,保持呼吸道通畅,维持体液及电解质平衡和能量代谢,保护肾功能等。
(四)局部处理
1.闭合伤处理原则 除合并有重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理外,一般采用对症处理,如局部休息,抬高患肢,制动,早期用冷敷以减轻肿胀,1~2日后用热敷、理疗等,以促进消肿和损伤愈合。可口服或局部外敷活血化阏消肿止痛的中草药等。
2.开放伤处理原则 对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创,转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅,换药直到愈合。
(五)特殊情况处理 如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等,应分清主次,统筹兼顾,妥善处理。战伤则要适应战伤实际,实行分级救治。
(六)防治并发症 包括全身和局部的并发症,如休克、肾衰、感染等。