一、蛛网膜下腔滞麻醉
将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻（图1－27)。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。
图1－27 脊椎椎管的横切面
（一)穿刺步骤
常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙（图1－28)。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药（图1－29)。
常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液（表1－13)。如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖)。
（二)生理变化
脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等)；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失)和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。
交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。
图1－28 腰椎间隙定位图
图1－29 脊椎穿刺进针过程
（三)平面调节
麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面，各段脊神经在人体体表的分布标志如（图1－30)。
图1－30 脊神经在皮肤的分布
麻醉药注入蛛网膜下腔后，一般只需十数分钟即已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化，故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑（图1－31、1－32)。
图1－31 脊椎麻醉平面调节头低足高位
图1－32 脊椎麻醉平面调节头高足低位
(四)适应证和禁忌证
适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。下述情况禁用：①中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。
