肺癌大多数发生于各级支气管粘膜及其腺体的上皮细胞,亦称支气管肺癌,临床上则通称为肺癌。
一、流行病学与病因
流行病学概况:
近半个世纪以来,世界肺癌的死亡率以每十年增加一倍的速度在迅速地上升着。西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、西德等24个国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位,我国肺癌死亡占恶性肿瘤之首位的有上海、北京、沈阳、云南个旧等市。
病因:
肺癌的病因与其他肿瘤相比,相对较为清楚。它与吸烟、职业及大气污染,环境因素有关。
1.吸烟与肺癌:自1939年至1963年在世界范围共进行了30多次达数万人次的回顾性调查研究证明:①吸烟者比不吸烟的人肺癌发生率高20倍;②吸烟与肺癌发生有剂量效应关系,即吸烟越多,发生肺癌的机会越多;③戒烟后可以减少肺癌的发生。最新研究表明:直接吸烟者不仅其本身受害,而且放出烟雾可造成周围的人被动吸烟而引起相同效应;母亲吸烟可影响胎儿的健康。吸烟可引起肺癌的主要原因是烟草中含有烟草焦油,3,4-苯丙芘、亚硝胺等10多种有害致癌物质。
2.职业与肺癌:某些工业生产及矿区职工肺癌的发病率较高,这可能是由于长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、铀等放射性元素有关。
3.大气污染与肺癌:流行病学调查资料表明,肺癌的分布规律是:工业发达、空气污染严重的地区高于工业不发达地区,城市居民高于农民,近郊高于远郊。这可能是与煤和石油燃烧后释放出二氧化硫、煤焦油、特别是3,4-苯丙芘等可致癌的有害气体,直接作用于和环境空气接触面积最大的肺脏,使其成为致癌因素的靶器官。
因此,应该提倡不吸咽,加强治理工矿、城市环境污染、三废处理工作。
4.肺内疾患与肺癌:肺内瘢痕或非特异性炎症的刺激,可使上皮异常增生,进而发生癌变。尘肺、矽肺、石棉肺,合并肺癌率可达15%,结核合并肺癌可达2~4%。
此外,人体内在的因素,如免疫功能低下,代谢障碍,遗传因素等与肺癌的发病有一定的关系。
二、病理
肺癌起源于支气管粘膜上皮,癌肿可向管腔内或邻近的肺组织生长,并可通过淋巴,血行或经支气管扩散,癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型,分化程度等生物学特性有一定关系。
(一)大体分型:肺癌的分布情况,右肺多于左肺,上叶多于下叶。根据其病变部位发生于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者称为中心(或中央)型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌,位置在肺的周边部分者称为周围型肺癌。此外,临床上将痰中查到瘤细胞,而X线片上却看不到肿块阴影者称为隐性肺癌。
(二)组织学类型:肺癌的组织学分类较为繁多,临床上通常分为:
1.鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌中最为常见,约占50%,患者年龄多在50岁以上,男性多于女性。大多起源于较大的支气管鳞状上皮、近肺门多为中心型。虽然鳞癌的分化程度不一,但在常见的各型肺癌中此型生长速度较缓慢,病程较长;通常首先经淋巴管局部转移较多见,血行远处转移发生较晚。对放疗及化疗均较敏感,因此其五年生存率相对较高。
病变多在肺门大支气管,病变沿支气管浸润,增殖,可引起支气管管腔变窄、甚至堵塞发生阻塞性肺炎或肺不张。切面可见癌组织呈灰白色或灰黄色粗细不一的颗粒状。由于瘤体生长增大,其中心血供差呈乏氧细胞,约10~15%的鳞癌中心有坏死,可形成癌性空洞。
根据癌组织结构及癌细胞异形程度的不同,可将鳞癌分为高、中、低分化三型,亦有按鳞癌是否角化分为角化型及非角化型,前者分化高,后者分化低。
2.腺癌:发病年龄较小,女性多见。多数腺癌起源于较小的支气管上皮,少数则起源于大支气管。约75%的腺癌为周围型。早期一般没有明显临床症状,往往在胸部X线检查时发现,表现为园形或类园形分叶状肿块影。一般生长速度较慢,但往往在早期即发生血行转移,而淋巴转移则较晚发生。
病变多居肺的周边,常伴有局限性或弥漫性瘢痕形成。脏层胸膜有凹陷,皱缩,有时可侵及壁层胸膜发生癌性浸润粘连,分化高者瘤体可以很大,切面呈灰白色、炭沫沉着甚少,病灶与周围常无清楚界限。
癌细胞排列成腺体,常有腺腔形成。可分成腺管性腺癌:癌组织中腺管样结构占优势;乳头状腺癌;癌细胞主要呈乳头状向腺腔内突出。
细支气管肺泡癌,是腺癌的一种类型,癌肿起于细支气管粘膜或肺泡上皮,故又称肺泡细胞癌。发病率低,女性多见,常位于肺野周围部分。一般分化程度较高,生长较慢,癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔。但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。淋巴和血行转移发生较晚。X线形态上可分为结节型和弥漫型两类,前者可以是单个或多个结节,后者类似支气管肺炎。镜下呈高柱状或立方形,泡浆淡染,含有粘液,胞核多位于细胞基底部。
伴有粘液形成的实体癌:是低分化腺癌,癌细胞体积大、胞浆丰富,核大、核小体明显,癌组织不形成腺腔样、乳头状等典型腺癌的结构。
3.小细胞癌(小细胞未分化癌):发病率比鳞癌低,发病年龄较轻,多见于男性。一般起源于大支气管,大多为中心型。分化极差、生长快,恶性程度高,较早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现3~6个月死亡,五年生存率1~3%,对放射和化学疗法虽较敏感,但在各型肺癌中预后最差。
病变多在肺门,多压迫支气管,瘤体切面呈结节状,质地细腻,呈鱼肉状。细胞密集形态与小淋巴细胞相似,形如燕麦穗粒,因而又称为燕麦细胞癌。医学全.在线www.lindalemus.com
4.大细胞癌:此型肺癌甚为少见。约半数起源于大支气管。细胞大,胞浆丰富,胞核形态多样,细胞排列不规则,呈片形或条索状。大细胞癌分化程度低,常发生脑转移,预后差。
此外,少数病例同时存在不同类型的癌肿组织,如腺癌内有鳞癌组织,鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存,这一类癌称为混合型肺癌。
(三)肺癌的转移与扩散
1.直接扩散:肺癌形成后,癌肿沿支气管壁并向管腔内或腔外生长,可以造成支气管腔部分或全部阻塞,多见于中心型肺癌。周围型肺癌则以膨压性及浸润性生长进行扩散。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织,并穿越肺叶间侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外,随着癌不断生长扩大,还可以侵及胸内其他器官及胸壁。
2.淋巴转移:淋巴转移是常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管,先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结,然后根据肺癌所在部位,到达肺门或气管隆凸下淋巴结,再侵入纵隔和气管旁淋巴结,最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在同侧,也可以在对侧,即所谓交叉转移。也可向腋下、或上腹部主动脉旁淋巴结转移。
3.血行转移:血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉,然后经左心随大循环血流而转移到全身各处器官,常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。也可通过血行发生肺内转移。
(四)肺癌的分期
TNM分期为国际通用的统一分期标准。
1987年国际抗癌联盟对肺癌的分期标准修订如下:
T代表原发肿瘤
N区域淋巴结
M远处转移
隐性癌 | TX | N0 | M0 |
O期 | Tis | N0 | M0 |
Ⅰ期 | T1
T2 |
N0
N0 |
M0
M0 |
Ⅱ期 | T1
T2 |
N1
N1 |
M0
M0 |
Ⅲ期A | T1
T2 T3 |
N2
N2 N0,N1,N2 |
M0
M0 M0 |
Ⅲ期B | 任何T
T4 |
N3
任何N |
M0
M0 |
Ⅳ期 | 任何T | 任何N | M1 |
Tx::细胞学阳性
Tis:原位癌
T1≤3cm
T2>3cm/侵及肺门区/侵及脏层胸膜/部分肺不张。
T3侵及胸壁,膈肌、心包、纵隔胸膜,全肺不张。
T4侵入纵隔、心包、大血管、气管、食管、癌性胸水。
N1支气管旁、同侧肺门。
N2同侧纵隔。
N3对侧纵隔、斜角肌或锁骨上。