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肺癌
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

  肺癌大多数发生于各级支气管粘膜及其腺体的上皮细胞,亦称支气管肺癌,临床上则通称为肺癌。

  一、流行病学与病因

  流行病学概况:

  近半个世纪以来,世界肺癌的死亡率以每十年增加一倍的速度在迅速地上升着。西方工业发达的英、美、法、荷兰、瑞典、西德等24个国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位,我国肺癌死亡占恶性肿瘤之首位的有上海、北京、沈阳、云南个旧等市。

  病因:

  肺癌的病因与其他肿瘤相比,相对较为清楚。它与吸烟、职业及大气污染,环境因素有关。

  1.吸烟与肺癌:自1939年至1963年在世界范围共进行了30多次达数万人次的回顾性调查研究证明:①吸烟者比不吸烟的人肺癌发生率高20倍;②吸烟与肺癌发生有剂量效应关系,即吸烟越多,发生肺癌的机会越多;③戒烟后可以减少肺癌的发生。最新研究表明:直接吸烟者不仅其本身受害,而且放出烟雾可造成周围的人被动吸烟而引起相同效应;母亲吸烟可影响胎儿的健康。吸烟可引起肺癌的主要原因是烟草中含有烟草焦油,3,4-苯丙芘、亚硝胺等10多种有害致癌物质。

  2.职业与肺癌:某些工业生产及矿区职工肺癌的发病率较高,这可能是由于长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、铀等放射性元素有关。

  3.大气污染与肺癌:流行病学调查资料表明,肺癌的分布规律是:工业发达、空气污染严重的地区高于工业不发达地区,城市居民高于农民,近郊高于远郊。这可能是与煤和石油燃烧后释放出二氧化硫、煤焦油、特别是3,4-苯丙芘等可致癌的有害气体,直接作用于和环境空气接触面积最大的肺脏,使其成为致癌因素的靶器官。

  因此,应该提倡不吸咽,加强治理工矿、城市环境污染、三废处理工作。

  4.肺内疾患与肺癌:肺内瘢痕或非特异性炎症的刺激,可使上皮异常增生,进而发生癌变。尘肺矽肺石棉肺,合并肺癌率可达15%,结核合并肺癌可达2~4%。

  此外,人体内在的因素,如免疫功能低下,代谢障碍,遗传因素等与肺癌的发病有一定的关系。

  二、病理

  肺癌起源于支气管粘膜上皮,癌肿可向管腔内或邻近的肺组织生长,并可通过淋巴,血行或经支气管扩散,癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型,分化程度等生物学特性有一定关系。

  (一)大体分型:肺癌的分布情况,右肺多于左肺,上叶多于下叶。根据其病变部位发生于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者称为中心(或中央)型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌,位置在肺的周边部分者称为周围型肺癌。此外,临床上将痰中查到瘤细胞,而X线片上却看不到肿块阴影者称为隐性肺癌。

  (二)组织学类型:肺癌的组织学分类较为繁多,临床上通常分为:

  1.鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌中最为常见,约占50%,患者年龄多在50岁以上,男性多于女性。大多起源于较大的支气管鳞状上皮、近肺门多为中心型。虽然鳞癌的分化程度不一,但在常见的各型肺癌中此型生长速度较缓慢,病程较长;通常首先经淋巴管局部转移较多见,血行远处转移发生较晚。对放疗及化疗均较敏感,因此其五年生存率相对较高。

  病变多在肺门大支气管,病变沿支气管浸润,增殖,可引起支气管管腔变窄、甚至堵塞发生阻塞性肺炎肺不张。切面可见癌组织呈灰白色或灰黄色粗细不一的颗粒状。由于瘤体生长增大,其中心血供差呈乏氧细胞,约10~15%的鳞癌中心有坏死,可形成癌性空洞。

  根据癌组织结构及癌细胞异形程度的不同,可将鳞癌分为高、中、低分化三型,亦有按鳞癌是否角化分为角化型及非角化型,前者分化高,后者分化低。

  2.腺癌:发病年龄较小,女性多见。多数腺癌起源于较小的支气管上皮,少数则起源于大支气管。约75%的腺癌为周围型。早期一般没有明显临床症状,往往在胸部X线检查时发现,表现为园形或类园形分叶状肿块影。一般生长速度较慢,但往往在早期即发生血行转移,而淋巴转移则较晚发生。

  病变多居肺的周边,常伴有局限性或弥漫性瘢痕形成。脏层胸膜有凹陷,皱缩,有时可侵及壁层胸膜发生癌性浸润粘连,分化高者瘤体可以很大,切面呈灰白色、炭沫沉着甚少,病灶与周围常无清楚界限。

  癌细胞排列成腺体,常有腺腔形成。可分成腺管性腺癌:癌组织中腺管样结构占优势;乳头状腺癌;癌细胞主要呈乳头状向腺腔内突出。

  细支气管肺泡癌,是腺癌的一种类型,癌肿起于细支气管粘膜或肺泡上皮,故又称肺泡细胞癌。发病率低,女性多见,常位于肺野周围部分。一般分化程度较高,生长较慢,癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔。但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。淋巴和血行转移发生较晚。X线形态上可分为结节型和弥漫型两类,前者可以是单个或多个结节,后者类似支气管肺炎。镜下呈高柱状或立方形,泡浆淡染,含有粘液,胞核多位于细胞基底部。

  伴有粘液形成的实体癌:是低分化腺癌,癌细胞体积大、胞浆丰富,核大、核小体明显,癌组织不形成腺腔样、乳头状等典型腺癌的结构。

  3.小细胞癌(小细胞未分化癌):发病率比鳞癌低,发病年龄较轻,多见于男性。一般起源于大支气管,大多为中心型。分化极差、生长快,恶性程度高,较早出现淋巴和血行广泛转移。一般发现3~6个月死亡,五年生存率1~3%,对放射和化学疗法虽较敏感,但在各型肺癌中预后最差。

  病变多在肺门,多压迫支气管,瘤体切面呈结节状,质地细腻,呈鱼肉状。细胞密集形态与小淋巴细胞相似,形如燕麦穗粒,因而又称为燕麦细胞癌。医学全.在线www.lindalemus.com

  4.大细胞癌:此型肺癌甚为少见。约半数起源于大支气管。细胞大,胞浆丰富,胞核形态多样,细胞排列不规则,呈片形或条索状。大细胞癌分化程度低,常发生脑转移,预后差。

  此外,少数病例同时存在不同类型的癌肿组织,如腺癌内有鳞癌组织,鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存,这一类癌称为混合型肺癌。

  (三)肺癌的转移与扩散

  1.直接扩散:肺癌形成后,癌肿沿支气管壁并向管腔内或腔外生长,可以造成支气管腔部分或全部阻塞,多见于中心型肺癌。周围型肺癌则以膨压性及浸润性生长进行扩散。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织,并穿越肺叶间侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外,随着癌不断生长扩大,还可以侵及胸内其他器官及胸壁。

  2.淋巴转移:淋巴转移是常见的扩散途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管,先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结,然后根据肺癌所在部位,到达肺门或气管隆凸下淋巴结,再侵入纵隔和气管旁淋巴结,最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在同侧,也可以在对侧,即所谓交叉转移。也可向腋下、或上腹部主动脉旁淋巴结转移。

  3.血行转移:血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉,然后经左心随大循环血流而转移到全身各处器官,常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。也可通过血行发生肺内转移。

  (四)肺癌的分期

  TNM分期为国际通用的统一分期标准。

  1987年国际抗癌联盟对肺癌的分期标准修订如下:

  T代表原发肿瘤

  N区域淋巴结

  M远处转移

隐性癌 TX N0 M0
O期 Tis N0 M0
Ⅰ期 T1

T2

N0

N0

M0

M0

Ⅱ期 T1

T2

N1

N1

M0

M0

Ⅲ期A T1

T2

T3

N2

N2

N0,N1,N2

M0

M0

M0

Ⅲ期B 任何T

T4

N3

任何N

M0

M0

Ⅳ期 任何T 任何N M1

  Tx::细胞学阳性

  Tis:原位癌

  T1≤3cm

  T2>3cm/侵及肺门区/侵及脏层胸膜/部分肺不张。

  T3侵及胸壁,膈肌、心包、纵隔胸膜,全肺不张。

  T4侵入纵隔、心包、大血管、气管、食管、癌性胸水。

  N1支气管旁、同侧肺门。

  N2同侧纵隔。

  N3对侧纵隔、斜角肌或锁骨上。

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