(三)开放性骨折合并血管神经损伤的处理开放骨折，若合并重要血管损伤，即应紧急处理，按照受伤动脉情况及手术者经验决定手术方式。进行血管缝合修补，对端吻合，自体静脉移植或人工血管移植。进行血管吻合时，除应重视血管缝合技术外，对吻合前的血管清创、管腔冲洗、解除血管痉挛及血管床的修复等项工作不可忽视，否则将直接影响修复血管的效果。
开放性骨折合并神经继裂的早期处理，应根据伤情及损伤性质而定。对周围神经完全截断，尤其由利器切断者，如在伤后6h以内，在良好手术设备条件下，可行清创术和一期神经修补术。但在大多数病例，尤其战伤、撕裂伤或爆炸伤、神经损伤严重或术者对神经手术经验不足，则不宜作一期神经吻合，需在感染已经控制，伤口完全愈合后数周内行二期神经修补术。行清创术后，需将截开神经的对端，用不锈金属缝线或有色细线连于一处，以备日后二期神经修补术时易于辨认。
(四)开放性骨折的创口闭合在彻底清创的基础上，运用现代成形技术，争取一期闭合伤口，使开放骨折变为闭合骨折，是治疗开放骨折总的原则。开放伤口应争取时间尽早闭合。一般在伤口后6或8h以内的伤口，行清创术后，可一期缝合。但闭合伤口的时限，不要绝对机械固定于8h以内。应根据创面污染程度和清创是否彻底而定。伤口污染不严重，清创彻底，在有经验医生指导下，可适当放宽闭合伤口的时限。根据伤口及创面情的不同，可采用不同的闭合创面的方法。
1.直接缝合是最简单和最常用的方法，但必须是在无张力下缝合皮肤，切忌勉强缝合，以免造成皮肤坏死、骨端外露、继发感染。
2.减张缝合用于创面皮肤缺损，尤其是小腿部，不能直接缝合或缝合后张力很大的纵行伤口及深部组织裸露者，可沿创缘内侧或外侧做平行的减张切口，形成局部双蒂皮瓣，将骨端覆盖起来，切口处另行游离植皮闭合创面。
3.游离植皮用于皮肤部分缺损，但无骨骼、肌腱、神经和血管裸露之软组织创面。上肢和大腿一般皆可做到。
4.远邻带蒂皮瓣用于皮肤缺损较大，深部组织裸露者。常用如小腿交叉皮瓣和上肢腹部皮瓣。
5.局部转移皮瓣对一些非纵形缺损创面可根据创面具体情况设计相应的局部皮瓣以闭合伤口。
6.游离皮岛 应用带血管的游离皮岛直接闭合创面。
(五)抗生素的应用合理使用有效抗生素对开放性骨折预防伤口感染有一定作用，但不应把防止伤口感染完全寄希望于大量使用抗生素，而应把主要力量放在伤口彻底清创、合理内固定及创面处理上。对抗生素应求合理使用，并应尽早使用。术前在长途转运时或到医院就诊时即可开始应用。选用抗生素最好根据伤口细菌培养和药物敏感试验结果，在未有结果之前，可联合使用控制球菌和革兰阴性杆菌的抗生素，针对有耐药性的金黄色葡萄球菌为目标，选用广谱抗生素。对严重开放性骨折，开始即应尽可能给以足够量的有效广谱抗生素。自然也要防止大量滥用抗生素。
(六)辅助治疗开放骨折手术治疗后，应密切观察患者全身及伤口情况，一旦发现伤口深部感染或骨髓炎时，应及时处理。我们的经验，可以应用切开、病灶清除和闭合性持续冲洗吸引术治疗。即在感染部原切口或必要时另做切口，进入感染灶，进行引流，清除伤口内异物及感染灶，内固定物保留不轻易取出，冲洗伤口，然后在伤口内放置冲洗管和吸引管各一根，从正常皮肤穿出，钢丝缝合切口，术毕以大量生理盐水持续冲洗负压吸引（图71－2)。同时全身应用敏感抗生素，加强支持疗法，必要时间断少量输血。对此疗法失败或感染仍不能控制时，则切开充分引流换药。
图71－2 闭合性持续冲洗吸引术
闭合性持续冲洗吸引法、还可应用于重度开放性骨折，经彻底清创、内固定后一期闭合创口的伤员，有助于防止感染。促进伤口愈合。
对所有开放性骨折患者，应常规使用破伤风抗毒素1500u，预防注射（皮试阴性后)。对伤口污染严重，伤后时间较长就诊者，或怀疑有气性坏疽感染者，应在皮试后使用治疗气性坏疽的抗生素。
参考文献
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