四、脊柱骨折的治疗选择
我国对脊柱骨折的治疗有悠久的历史，1749年出版的中国医学巨著《医宗金鉴》中，对于治疗脊柱损伤的方法和器械的论述已较完善，也是国内外治疗脊柱骨折的最早记录。其中记述的“攀索叠砖”法，就已科学地采用自身重力牵引及脊柱后伸方法进行脊柱骨折的复位（图73－10)。在过去10多年里，在国外，脊柱骨折的治疗发展很快，1775年脊柱CT扫描的发展更促进了治疗的发展。国内目前还在普遍使用的老式脊突钢板（Holdworth钢板)由于不能满意复位骨折，而且固定不牢固，术后病人常残留腰痛，在北美已弃置不用，为比较先进的Harrington手术法、Lugue手术法、Galveston手术法及Steffee或Dick手术法等所取代。近几年来，北京协和医院和国内一些单位也已经逐渐开展应用上述新技术。
图73-10 攀索叠砖法
（一)单纯楔状压缩骨折的治疗 轻型的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。天津医院骨科发掘我国古代医学遗产，创建了“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法（图73－11)。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧2～3天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果（图73－12)。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。我们经验认为，对于椎体前方压缩50％以上者，特别是青年患者，最好用两根Harrington棍进行手术或Dick法复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后两周即可带石膏围腰或支具下地活动。
图73-11 垫枕背伸肌锻炼法
图73-12 垫枕背伸锻炼获良好结果
①骨折初时；②背伸锻炼３个月后
（二)旋转型脊柱骨折的治疗 用Harrington棍法，不能矫正旋转，最好用Luque棍或Dick法进行矫正与固定。两根“L”型金属棍，放在棘突基底两侧，用每一个椎板下穿过的Luque钢丝固定到骨折部位上、下方各三个椎体椎板上，通过弯好弧度的Luque棍的杠杆作用和拧紧Luque钢丝所产生的矫正力，可以矫正旋畸形，并牢固固定骨折。如不合并神经系统症状，1周后即可下地活动。
（三)爆裂型骨折的治疗 如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，可以用双Harrington法，撑开矫正，或用Dick手术；可以获得满意的结果（图73－13)。复位后需融合相邻两个椎间隙，因为CT常显示在爆裂型骨折中，相邻的上、下两个椎间盘均有损伤，如不融合，日后取棍后会出现腰痛。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：①合并神经系统症状较重者；②就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难)；③脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30％以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。
图73-13 爆裂型骨折的治疗①术前，骨折脱位；②术后，侧位；③术后，正位
前路手术方法为病人取侧卧位，腰椎骨折由肾切口进入，胸腰段骨折则经切除第10肋之胸腹联合切口进入，结扎节段血管后，切开并向侧方推开椎前胸膜壁层，从腰椎侧方向椎体前方剥离骨膜，先掀起骨膜再进行骨折的处理，有助于防止血管损伤。然后切除骨折处的椎间盘，此时先找出椎间孔前缘，保护好神经和脊髓，再用咬骨钳咬除病椎骨质（保留作植骨用)，靠后部分可用电钻磨（图73－14之①②)。对于旋入椎管腔内的骨片，可用刮匙将骨片旋转回原来的部位，减除脊髓的压迫（图73－14之③)。直至看到对侧硬脊膜，然后进行植骨。取一段腓骨嵌入植骨，在一助手将脊柱由后向前推顶的同时，将腓骨卡入，恢复椎体前缘高度（图73－14之④)。然后在植骨块的两侧再植入一些松质骨。
图73-14 前路手术治疗旋转型脊柱骨折①剥离骨膜②咬除病椎骨质；③使骨片复位；④植骨
