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低血糖症和低血糖性昏迷
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  (三)需要注意的几个问题

  1.注射葡萄糖不足 单一剂量50%葡萄糖静脉注射无效,并不能否定低血糖的诊断。治疗反应固然是诊断的一个重要根据,但在一些胰岛素分泌量大的胰岛素瘤病人、口服大量降糖药或注射大量胰岛素的病人,以及升糖激素严重缺乏的病人,50%葡萄糖40~60ml可能不足以纠正低血糖症。此时应当持续静点10%葡萄糖液,间以50%葡萄糖静脉推注。如果仍不能使血糖在5.56mmol/L(100mg%)以上维持4~6h,应考虑用氢化可的松静点(氢化可的松100~200mg加入500~1000ml液体中)。另外,长时间严重的低血糖可以造成脑水肿,使昏迷不易纠正,可以加用脱水剂,如20%甘露醇静注或氟美松静点。

  2.再度昏迷 临床上可见到低血糖症抢救成功后再度发生昏迷的病例。这是治疗中重要的、也是易被忽略的问题,举两个我们遇到的病例,说明应对这方面提高警觉。

  例(1)女性,60岁,因意识模糊,言语不清2h于晚9时来诊。患者2月前诊断为“糖尿病”,服优降糖2片,每日3次,及降糖灵1片,每日3次治疗。检查过程中病人陷入昏迷,疑诊“脑血管意外”在急诊室观察,静点5%葡萄糖(100ml/h)2h后意识恢复。血糖报告2.07mmol/L(37mg%),病人被诊断为“低血糖昏迷已纠正”出急诊室。当日未进食,翌晨再度昏迷,血糖1.68mmol/L(30mg%),静点10%葡萄糖后,血糖很快维持在8.40~10.08mmol/L(150~180mg%),但病人始终处于昏迷状态,两周后死于肺炎。本例向我们提示,对口服降糖药引起的低血糖症病人,有条件时应留医院观察。神志恢复后应鼓励进食,睡前加餐,不能进食或进食量少时应静注葡萄糖,以避免再度昏迷。

  例(2)女性,81岁,因糖尿病37年昏迷2h就诊。患者长期在饮食控制及胰岛素治疗下病情稳定。4天前胰岛素改为NPH每日26u。就诊时处于昏迷状态,血糖1.90mmol/L(34mg%)(距最后一次注射NPH20h)。予50%葡萄糖40ml静注,5min后,神志恢复,并进食面包100g,接着静点10%葡萄糖(RI与糖比例为1:10)。当液体输入200ml左右时,再次昏迷,注射50%葡萄糖80ml很快醒转,继以10%葡萄糖静点维持。第2天进食250g,未注射胰岛素,查两次血糖分别为8.4及6.72mmol/L(150及120mg%),晚7时离开急诊室,回家后次日凌晨4时第3次昏迷,来急诊时血糖又降至2.24mmol/L(40mg%),处理后清醒。此后3天仍未用胰岛素,每日进食250~300g,无不适主诉,第4天上午(即停用NPH第7天)病人恶心、呕吐,血糖达27.1mmol/L(385mg),BUN23mg%,CO2CP28Vol %,尿糖卌,酮体卄,出现了酮症酸中毒,经输液及胰岛素治疗后酮体消失,酸中毒得到纠正。该病人为何反覆发作低血糖昏迷?每日26u胰NPH剂量并非很大,肝、肾功能良好,令人费解。当我们拿到病人使用的药瓶,发现病人误将每毫升含100u的NPH当成了每毫升含40u,实际每天注射的NPH为65u,这是她平时胰岛素用量的2.5倍。通过这个病例,我们认识到处理低血糖时,应仔细核对病人发病前的胰岛素用量和种类,适当估计作用时间,开始治疗时就应给以足量的葡萄糖。另外,要根据病人临床表现及化验结果适时恢复降糖药治疗,避免出现低血糖被纠正继之发生酮症的情况。

  3.可疑为胰岛素瘤患者的处理 临床不能排除胰岛素瘤引起的低血糖发作,取血测血糖以后,即刻注射葡萄糖,待病人醒转、结果回报疑诊此症时,如有条件应收入院进一步检查确诊、手术治疗。

  4.乙醇中毒 病人不能进食时,应保证每小时输入10g左右葡萄糖,以防止发生低血糖,因为人的大脑每小时需消耗葡萄糖5~6g。

  参考文献

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  [10] 郭爱丽、白耀:低血糖症的急诊处理,中华内科杂志,1988;27:50

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