根据详细病史和快而准确的体格检查与神经系统检查,在临床鉴别有困难时,还需要作辅助检查,如脑脊液检查、头颅CT扫描和脑血管造影等(见表60-1)。
一、脑出血的诊断要点
①多发生于45~60岁的病人,94.9%病人有高血压史;②多半在活动中或情绪激动时发病;③起病急、进展快、常以分钟计,2h内达高峰;④刚发病时常有头痛、呕吐,据统计50%~70%病人有呕吐,是判断意识障碍病人有无颅内压增高的重要标志;⑤意识障碍占80%~90%,程度不等,意识障碍越深,预后越差;⑥抽搐约占18%,二便失禁也不少见;⑦可合并眼底视网膜新鲜出血;⑧腰椎穿刺作脑脊液检查,压力增高者约56%,血性脑脊液占89%;⑨头颅CT扫描检查,早期就可显示出血灶的高密度区以及脑室的占位效应,对确诊的帮助很大,但迟至两周后检查,出血灶可能吸收成低密度区,与脑梗死难以鉴别。
表60-1急性脑血管病的鉴别诊断.
出血性脑血管病 |
缺血性脑血管病 | |||
脑出血 | 蛛网膜下腔出血 | 脑血栓形成 | 脑栓塞 | |
常见病因 | 高血压病 | 先天性动脉瘤或脑血管畸形 | 动脉粥样硬化 | 各种类型的心脏病,以风湿性为多见 |
发病年龄 | 45~60岁 | 青、中年 | 65岁以上 | 35~45岁 |
起病形式 | 急(以min计) | 急(以min计) |
较慢(以h、d计) |
急骤(以s计) |
诱因 | 多在体力活动、情绪波动时发病 | 同左 | 多在休息、睡眠血流缓慢时发病 | 多在心律转换时发病 |
头痛 | 常有 | 剧烈 | 不常见 | 无 |
呕吐 | 多见 | 多见 | 无 | 可有 |
昏迷 | 多见 | 可有 | 常无 | 可有 |
偏瘫 | 有 | 无 | 有 | 有 |
脑膜刺激征 | 可有 | 明显 | 无 | 无 |
高血压 | 有 | 无 | 可有 | 无 |
糖尿病 | 可有 | 无 | 常有 | 无 |
心脏病 | 可有冠心病 | 无 | 可有冠心病 | 有 |
脑脊液压力 | 增高 | 增高 | 正常 | 可增高 |
脑脊液性质 | 血性 | 血性 | 正常 | 正常 |
头颅CT扫描 | 病灶呈高密度区 | 可正常 | 病灶呈低密度区 | 同左 |
病死率 | 高 | 再出血病死率高 | 较低 | 较低 |
二、脑出血的定位诊断
很重要,如能及早确定出血部位,可采取较积极的治疗措施,如手术治疗等,有时可能挽救病人生命,获得较好的效果。按经典的描述,不同部位的脑出血其临床表现不同。
(一)内囊出血约占全部脑出血的80%左右。主要表现为出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲三偏征。如出血发生在优势半球,则常伴有失语症。如有眼球凝视麻痹,则常注视出血灶(偏瘫对侧)。
(二)小脑出血约占全部脑出血的10%左右。常以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状,昏迷多见。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调,但偏瘫和偏身感觉障碍不明显,有时伴有脑干或脑神经症状。医学全在线www.med126.com
(三)桥脑出血约占全部脑出血的10%左右。起病急,多半深昏迷。瞳孔呈针尖大小,对光反应迟钝。四肢瘫痪和双侧面神经麻痹。有时出现高热,呼吸不规则。
(四)脑室出血原发性者少见,约占1%左右。绝大多数是由内囊、基底节区出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致。发病后多半陷入深昏迷,出现去大脑强直发作,四肢软瘫,高热,呼吸不规则,血压不稳,脉搏无力。
经典描述桥脑出血和脑室出血的病死率几乎是100%。近年来,由于头颅CT扫描的逐步开展,发现桥脑出血和脑室出血也有较轻病例,经及时抢救和治疗能很好地恢复,因而对预后的估计不是非常悲观了。