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急性脑血管病的诊断
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

  根据详细病史和快而准确的体格检查与神经系统检查,在临床鉴别有困难时,还需要作辅助检查,如脑脊液检查、头颅CT扫描和脑血管造影等(见表60-1)。

  一、脑出血的诊断要点

  ①多发生于45~60岁的病人,94.9%病人有高血压史;②多半在活动中或情绪激动时发病;③起病急、进展快、常以分钟计,2h内达高峰;④刚发病时常有头痛呕吐,据统计50%~70%病人有呕吐,是判断意识障碍病人有无颅内压增高的重要标志;⑤意识障碍占80%~90%,程度不等,意识障碍越深,预后越差;⑥抽搐约占18%,二便失禁也不少见;⑦可合并眼底视网膜新鲜出血;⑧腰椎穿刺作脑脊液检查,压力增高者约56%,血性脑脊液占89%;⑨头颅CT扫描检查,早期就可显示出血灶的高密度区以及脑室的占位效应,对确诊的帮助很大,但迟至两周后检查,出血灶可能吸收成低密度区,与脑梗死难以鉴别。

表60-1急性脑血管病的鉴别诊断.

 

出血性脑血管病

缺血性脑血管病

脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞
常见病因 高血压病 先天性动脉瘤脑血管畸形 动脉粥样硬化 各种类型的心脏病,以风湿性为多见
发病年龄 45~60岁 青、中年 65岁以上 35~45岁
起病形式 急(以min计) 急(以min计)

较慢(以h、d计)

急骤(以s计)
诱因 多在体力活动、情绪波动时发病 同左 多在休息、睡眠血流缓慢时发病 多在心律转换时发病
头痛 常有 剧烈 不常见
呕吐 多见 多见 可有
昏迷 多见 可有 常无 可有
偏瘫
脑膜刺激征 可有 明显
高血压 可有
糖尿病 可有 常有
心脏病 可有冠心病 可有冠心病
脑脊液压力 增高 增高 正常 可增高
脑脊液性质 血性 血性 正常 正常
头颅CT扫描 病灶呈高密度区 可正常 病灶呈低密度区 同左
病死率 再出血病死率高 较低 较低

  二、脑出血的定位诊断

  很重要,如能及早确定出血部位,可采取较积极的治疗措施,如手术治疗等,有时可能挽救病人生命,获得较好的效果。按经典的描述,不同部位的脑出血其临床表现不同。

  (一)内囊出血约占全部脑出血的80%左右。主要表现为出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏三偏征。如出血发生在优势半球,则常伴有失语症。如有眼球凝视麻痹,则常注视出血灶(偏瘫对侧)。

  (二)小脑出血约占全部脑出血的10%左右。常以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状,昏迷多见。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调,但偏瘫和偏身感觉障碍不明显,有时伴有脑干脑神经症状。医学全在线www.med126.com

  (三)桥脑出血约占全部脑出血的10%左右。起病急,多半深昏迷。瞳孔呈针尖大小,对光反应迟钝。四肢瘫痪和双侧面神经麻痹。有时出现高热,呼吸不规则。

  (四)脑室出血原发性者少见,约占1%左右。绝大多数是由内囊、基底节区出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致。发病后多半陷入深昏迷,出现去大脑强直发作,四肢软瘫,高热,呼吸不规则,血压不稳,脉搏无力。

  经典描述桥脑出血和脑室出血的病死率几乎是100%。近年来,由于头颅CT扫描的逐步开展,发现桥脑出血和脑室出血也有较轻病例,经及时抢救和治疗能很好地恢复,因而对预后的估计不是非常悲观了。

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