六、诊断和鉴别诊断
(一)诊断条件 ①有引起急性肾小管坏死的病因;②突然出现少尿或无尿(部分为非少尿型);③尿检异常,尿蛋白++~+++,镜检有红、白细胞,肾小管上皮细胞管型及(或)粗大管型,尿比重低,等渗尿,尿钠含量增加;④血尿素氮、肌酐逐日升高,每日血尿素氮升高>10.71mmol/L,肌酐>176.8µmol/L;⑤有尿毒症症状;⑥B超声显示肾脏体积增大或呈正常大小;⑦肾活检,凡诊断不明均应作肾活检以明确诊断,决定治疗方案及估计预后。
(二)鉴别诊断 面对一个急性肾衰综合征的病人,必须排除肾前性、肾后性和其他肾实质性(如肾脏血管性疾患、肾小球肾炎、间质性肾炎)急性肾衰,才能诊断为急性肾小管坏死。因为上述疾患与急性肾小管坏死有相似的临床表现,都由急骤的肾功能衰竭引起。但在治疗上,肾前性、肾后性和其他肾实质性急性肾衰和急性肾小管坏死是不同的。故必须作好鉴别诊断。
表44-1 肾前性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别诊断
项目 | 肾前性急性肾衰 | 急性肾小管坏死 |
尿比重
尿蛋白 尿渗透压 尿钠 血尿素氮/血肌酐 尿尿素氮/血尿素氮 尿肌酐/血肌酐 肾衰指数(注) 滤过钠排泄分数(注) |
>1.025
±~+ 660mmol/L <20mmol/L >20 >20 >40 <1 <1 |
<1.020
+~+++ 330mmol/L >40mmol/L <10 <10 <20 >2 >2 |
注:肾衰指数=[尿钠(mmol/L)÷(尿肌酐÷血肌酐)mg/L×10]
滤过钠排泄分数=[(尿钠÷血钠)(mmol/L)÷(尿肌酐÷血肌酐)mg/L×10]
1.肾前性急性肾衰 是由各种肾外因素引起肾血流灌注不足,导致肾小球滤过率减少,因而发生氮质血症。如严重休克,则有可能发生急性肾小管坏死,区别其仅为肾前性急性肾衰抑或已发生急性肾小管坏死是很重要的。因为在治疗上,前者要补充血容量而需大量补液,后者大量补液会导致病人死于急性左心衰竭。现将肾前性急性肾衰与急性肾小管坏死的鉴别归纳于表44-1。
如一时不能判断,可采用下列方法。
(1)输入5%葡萄糖液糖液500ml,1h内输完。如病人为肾前性急性肾衰,尿量增多的同时,尿比重降低。
(2)静滴20%甘露醇200ml,15min内滴完,观察尿量,如不足40ml/h,可以重复一次,如仍不足40ml/h,则急性肾小管坏死的诊断可能性大。
(3)经用补液及甘露醇后仍无尿量增加者,可静滴速尿500mg,如无效,于2h后重复一次,仍无效则为急性肾小管坏死。
作补液试验或利尿剂试验时,首先应依靠中心静脉压判断血容量的高低程度。
2.肾后性急性肾衰 肾后性急性肾衰表现为突然无尿,去除梗阻因素后病情好转,尿量迅速增多。B超声检查示两肾肿大及肾盂积水,尿路平片可以确定有无不透X线结石引起的尿路梗阻及观察肾阴影,如肾脏阴影缩小,提示慢性萎缩性病变;肾阴影增大,则应考虑尿路梗阻。同位素肾图示分泌段持续增高,呈高抛物线状,15min不下降,快速补液或使用甘露醇后无变化,则提示尿路梗阻。
3.肾脏病变或肾血管病变所致的急性肾衰
(1)急性间质性肾炎:常由药物过敏引起。尿中出现无菌性白细胞尿,尿沉渣瑞氏染色可见嗜酸粒细胞。病人可有发热、皮疹、全身淋巴结肿大、血嗜酸粒细胞增多、血IgE增高等全身过敏表现。
(2)肾小球肾炎:急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作均可发生少尿性急性肾衰。这些患者往往在少尿的同时具有全身浮肿、高血压,尿蛋白常在++以上,尿检红细胞甚多,或出现红细胞管型,无严重创伤,低血压或中毒病史。
(3)肾血管病变:恶性高血压、妊娠高血压综合征、肾静脉血栓形成可造成急性少尿性肾衰。恶性高血压和妊高征发生急性肾衰之前往往有严重高血压史,继之突然出现少尿。肾静脉血栓形成多于高凝状态下发生。