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血液滤过
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  三、血滤方法

  (一)前稀释法 置换液在滤器前输入,其优点是血流阻力小,滤过稳定,残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于清除率低,要大量置换液(50~70L/次)。目前已不使用。

  (二)后稀释法 置换液在滤器后输入,减少了置换液用量(20~30L/次),提高了清除率。目前普遍采用此法。

  (三)连续动-静脉血滤(CAVH) CAVH不用血泵和血滤机,直接与患者的动、静脉相接,利用动-静脉压力差和重力的作用产生超滤。

  四、适应证

  基本上与血透相同,适用于急、慢性肾功能衰竭,但在下列情况血滤优于血透。

  (一)高血容量所致心力衰竭 在血透时往往会加重心衰,被列为血透禁忌证,而血滤则可以治疗心衰。因为①血滤能迅速清除过多水分,减轻了心脏的前负荷;②不需使用醋酸盐透析液,因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力;③血滤脱水过程中,虽然血容量减少,但外周血管阻力却升高,因此心搏出量下降,减轻了心脏负荷;④血滤时血浆中溶质浓度变动小,血浆渗透压基本不变,清除大量水分后,血浆蛋白浓度相对升高,有利于周围组织水分进入血管内,从而减轻水肿

  (二)顽固性高血压 血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%(高肾素型),而血滤治疗时,可降至1%,有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外,可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ,发现两者的浓度相近,表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时,心血管系统及细胞外液容量均比较稳定,明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。医.学.全.在.线网站www.lindalemus.com

  (三)低血压和严重水、钠潴留 接受血滤治疗的病人,其心血管稳定性明显优于血透,血透治疗期间低血压发生率达25%~50%,但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为①血滤时能较好地保留钠,在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态,使细胞内液向细胞外转移,即使在总体水明显减少的情况下,仍能保持细胞外液容量稳定;②血滤时血容量减少,血浆中去甲基肾上腺素(NA)浓度升高,使周围血管阻力增加,保持了血压稳定,而血透时NA则不升高;③血滤时低氧血症不如血透时严重;④避免了醋酸盐的副作用;⑤血滤时溶质浓度变动小,血浆渗透压较血透稳定;⑥血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好,故血滤能在短时间内去除体内大量水分,很少发生低血压,尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人,血滤治疗较为完全;⑦血滤时返回体内血液温度为35℃,由于冷刺激自主神经,使NA分泌增加,而血液透析温度38℃,使周围血管扩张,阻力降低。

  (四)尿毒症心包炎 在持续血透病人,尿毒症心包炎发病率达20%~25%,原因未明,改作血滤后,发现心包炎治疗时间较血透短,可能是血滤脱水性能好,清除“中分子”毒性物质较好之故。

  (五)急性肾功能衰竭 持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。

  (六)肝昏迷 许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好,但比血浆置换血液灌流差。

  五、常见并发症

  (一)置换液污染 由于转置换液输入量大,污染机会多,故有可能发生败血症,有一报告800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。

  (二)氨基酸与蛋白质丢失 氨基酸平均分子量140,Streicher测出每次血滤治疗平均丢失5~6g氨基酸,蛋白质丢失量各家报告不一,3~14g之间,也有为2~4g。

  (三)激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素,但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物,这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。

  (四)血压下降 主要是液体平衡掌握不好,脱水速度过快所致。

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