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急性胰腺炎
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  三、诊断和鉴别诊断

  (1)根据病史、体征、血清淀粉酶、B超、X线片所见,一般诊断并不困难。腹腔穿刺常有帮助。腹腔穿刺液的结果,可以鉴别十二指肠穿孔、绞窄性肠梗阻和出血坏死性胰腺炎等(表34-1),但应和其他临床所见结合再鉴别。

表34-1 腹腔穿刺液的鉴别

  急性胰腺炎(出血性) 十二指肠穿孔 绞窄性肠梗阻
颜色 血性 含胆汁黄色 血性
细菌(涂片法) 无菌 常有菌 可以无菌,晚期有菌
臭味 无味 略臭 晚期有息味
淀粉酶 很高(血中往往亦很高) 可以略高(血中不高) 略高于正常(血中不高)
白细胞 少量到中等 极  多 少量到中等
腹水 较多,易抽出 混浊而较少 一般较少

  (2)急性胰腺炎和易混淆的一些急腹症的鉴别诊断见表34-2。

  四、急性出血坏死性胰腺炎的并发症

  水肿型胰腺炎过程平稳,病程亦短,并发症亦较少。急性出血坏死性胰腺炎则不然,不仅变化多,甚至危象丛生,多器官功能衰竭的发生率很高,其严重性也日益为临床医师所认识。主要累及的器官按发病的先后和频变叙述如下。

  (一)肺功能衰竭 据统计约80%的急性出血坏死性胰腺炎病人发生ARDS,但有程度的不同。ARDS的发生和循环、休克无直接关系,主要是由于胰腺坏死。胰腺破坏而释出的磷脂酶A(Phospholipase A)可使肺表面活性物质失活,肺泡内渗出和肺不张;胰腺炎渗出引起脂肪坏死,释出甘油酸酯类和它的代谢产物、游离脂肪酸等,造成肺泡损害。此外,血管舒缓素原(Kallikreinogen)、胰蛋白酶原被激活,产生缓激肽及微血管增渗酶,可对全身和肺循环产生影响,也可造成肺脏的直接损害。约20%的急性出血坏死性胰腺炎死于呼吸衰竭

表34-2 与急性胰腺炎易混淆的一些急腹症的鉴别诊断

疾病(急腹症) 临床表现 X线 B超检查 其他
急性胰腺炎 上腹痛,影响到双侧,有时单侧,有时有腰背痛 胃,横结肠及限局性空肠胀气 胰腺增大 合并胆道疾病时有胆道的表现
十二指肠溃疡穿孔 右上腹痛,往往蔓延到右下腹,肌紧张突出 常有气腹 有气腹不需B超检查 常有溃疡史
坏死性肠炎 脐周开始,往往全腹痛,反跳痛比压痛显著,有血便时易确诊 弥漫性肠胀气 往往无特殊所见 血清淀粉酶不升高
肠系膜上动脉栓塞 上腹及脐周痛,有栓子的来源 急诊肠系膜动脉造影可确诊   血清淀粉酶不升高
化脓性胆管炎 剑突下痛,黄疸发生早,有时有右季肋下痛,放射到肩部。右季肋下压痛,肌紧张不很显著

常无特殊发现

胆管可见扩大,常可发现有结石等  
心肌梗死
(非急腹症)
有时在剑突下疼痛,放射到左肩及左上肢,腹部体征轻或无 常无发现   心电图可以帮助诊断

  (二)肾功能衰竭 在急性出血坏死性胰腺炎而出现过休克的病人都会发生肾衰,有些即使临床上血压下降未达休克的程度亦有相当多病例发生肾衰,因为休克不是仅以血压下降来断定的。胰腺出血坏死,大量渗出,体液丢失以腹腔、腹膜后的结果,血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血,临床出现少尿。实际上常有肾小管坏死和肾功能衰竭,有时开始时肾衰并不严重,但如病程拖长,并发症迭出,感染发展等,肾功能可以恶化,临床发展为无尿,病人最终死于肾衰。

  (三)肝脏、心脏受损 最常见的肝脏损害为肝功能不正常,如SGOT、碱性磷酸酶升高,血清胆红质升高等。后者还常因有梗阻的因素,但几乎都有肝细胞受损害。血糖升高部分原因也和肝功能损害有关。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌损害的的表现。病人有肺水肿、ARDS、肺动脉高压等也加重了左心的负担,这些在出血坏死性胰腺炎时并不少见。

  (四)其他并发症

  1.静脉血栓形成 首先发生在坏死胰腺组织附近的静脉如脾静脉、肠系膜静脉等,严重的可引起结肠坏死。这和胰酶渗出直接侵犯静脉有关,也和胰腺坏死分解产生的酶可促使静脉内血栓形成有关,包括周围静脉在内。

  2.弥散性血管内凝血 即DIC。胰酶分解胰腺组织产生的促凝物质,休克、微循环障碍、肝功能障碍等因素,均可促使发展为DIC。

  3.其他 如胰腺脓肿、胰腺假囊肿、胃和十二指肠腐蚀穿孔,附近血管受侵蚀破裂后反覆大出血等均有报道,成为病人最终死亡的原因。

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