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白血病急诊
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  六、急性白血病的治疗

  除支持疗法外,近10多年来采用诱导缓解、长期维持并强化的间歇联合化疗方案。治疗分三个阶段。

  (一)诱导缓解期 采用联合数种作用于细胞周期不同时相且毒性不同的药物,大剂量短期冲击杀灭白血病细胞,促使骨髓原始及幼稚细胞下降至5%以下,达到所谓的骨髓完全缓解。此期需应用几个疗程不等,若无效则另换方案重新诱导。

  (二)巩固治疗期 继续应用原有治疗方案巩固1~2个疗程。目的使体内残存的大量白细胞进一步被消灭。

  (三)维持治疗期 此期应用小剂量的化疗药物,轮流单药序贯,并定期给以短疗程强化治疗,目的延长缓解期。至于维持治疗的时限可3~5年不等。

  此外,尚需防治中枢神经系统白血病,定期鞘内注射化学药物。男性患者应定期检查睾丸是否肿大,若有浸润不加以治疗可成为白血病复发的潜在病灶。医学 全在.线提供www.med126.com

  七、常见的白血病急诊及处理

  (一)出血 白血病的出血可遍及全身各部位,致命的出血需要及时处理。

  1.由于急性白血病并发弥散性血管内凝血(DIC)引起的严重或广泛出血 急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统,产生典型的DIC,尤以M3型发生率最高,其次为M5型,而ALL较少发生。M3型特点是发病急,病情较凶险,出血倾向可严重,自然病程短,大约两周左右,常死于脑出血或胃肠道出血并感染等。此型报道于1957年,约占急性白血病的6%,过去病死率高,近年来有效的化疗药物增多,M3的预后大为改观,若治疗及时并处理恰当,常可获得长期生存。因此,遇有患者皮肤出血呈瘀点或大片瘀斑,穿刺部位易发生皮下出血或血肿,或多部位出血;如鼻腔、牙龈、口腔粘膜、球结合膜下、眼底等出血,严重者咯血、便血尿血等,肝、脾及淋巴结肿大及胸骨压痛不明显者,应急查外周血尤其是血涂片,并同时静脉取血测凝血时间、凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解试验、FDP定量等检查。若血涂片发现有多数异常的早幼粒细胞(胞浆内充满粗大和深染的嗜苯胺蓝颗粒,但有时可为淡黄色细小颗粒),M3型多可基本确定(仍需作骨髓确诊,但有时涂片常不满意,因此型早期有高凝,骨髓液很易凝固)。若凝血时间缩短,凝血酶原时间延长,纤维蛋白原减少,3P试验阳性,FDP定量增加则说明存在DIC,应给以肝素治疗。由于白血病细胞的促凝活性增高是发生DIC的起因,不消灭这些细胞就不能从根本上解决,因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏,常又诱发或加重DIC,所以必须化疗与抗凝同时进行,即肝素治疗1~2天后开始同时进行化疗。目前对M3型的抗凝治疗与其他病因引起的DIC有些不同,即肝素应用的剂量应更偏小,一般第1日可50~100mg静滴,以后每日25~50mg维持,5~7天即可停用。至于化疗方案,前几年国内多采用HO-AP方案(高三尖杉长春新碱阿糖胞苷及强的松),1987年全国白血病化学治疗讨论会上,上海血液学研究所使用全反式维甲酸诱导分化治疗M3型23例,其21例获得完全缓解,且无一例发生DIC。因此,可采用HOAP半量的方案或小剂量高三尖杉加口服维甲酸的方案。至于DIC过程中是否联合应用纤溶抑制剂则取决于临床过程(DIC晚期或优球蛋白溶解少于90分时要用)。如出血倾向严重,已用肝素后或化疗开始后,应每日或隔日输以新鲜血(库存血会加重DIC,不宜用)补充所缺乏的凝血因子。M3型大多数白细胞计数均偏低,不能因此而推迟化疗。

  2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血

  (1)脑出血:常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史,诊断未明确前可按一般处理原则,如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血,静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟美松20mg/d,分次静滴,及每6~8h静脉速滴20%甘露醇250ml,目的减轻脑水肿以防止脑疝。

  (2)胃肠道出血:由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输新鲜血外,上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素8~10mg,也可口服云南白药三七粉、凝血酶或鲜汁,也可试用静脉滴注甲氰咪胍。下消化道出血可试用琥珀酸氢考100~200mg加100ml生理盐水保留灌肠。

  (3)阴道出血:如为月经经血量过多,可肌注丙酸睾丸酮100mg,每日1次,连用3~5天,并可于月经第5日开始复方十八甲(避孕药)较长期服用,暂时避免月经来潮,以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血一般多来自宫腔内出血,如子宫功能性出血,但对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。此外有提出采用三联药(丙酸睾丸酮、乙菧酚及黄体酮),但对白血病病人不合宜,因止血后尚有撤退出血问题,年龄较大的妇女可请妇科会诊,可否采用棉酚治疗,促使绝经。若出血量很大,不能止住,亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。

  (4)鼻衄:是白血病最常见的出血。出血量不大时,鼻部冰袋冷敷,局部压迫止血可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂的纱条填塞,或沾有凝血酶、中药止血粉等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物应于48h,最迟不能超过72h取出,否则易引起局部继发感染。

  (5)牙龈渗血:亦可采用局部冰敷或压迫止血(附以止血药物),佐以1.5%双氧水或凉血、止血的中药汤剂含漱。

  3.获得性凝血因子异常的出血 一部分已确诊的白血病在门诊进行化疗,晚期病人应用大剂量化疗有时对肝功能有明显损害,例如ALL晚期应用左旋门冬酰胺酶或中~大剂量氨甲喋啶等治疗,若发生出血而急诊时,应想到此种可能性。因许多凝血因子是在肝脏合成,肝有实质性损害时易发生出血倾向,其中以维生素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除应停止化疗外,应输新鲜血浆,并给以维生素K静注及保肝治疗。

  (二)发热 白血病患者若以发热为首发症状急诊时,如不详细查体常可误为感冒等;应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点,不对称的眼球突出(眼眶为绿色瘤的好发部位),牙龈乳头是否肿胀、增生、易出血,口腔有无溃疡,唾液腺及泪腺有无肿大,胸骨后有无疼痛,肢体骨及关节有无触痛,肝、脾、淋巴结是否肿大等。如有可疑应查全血象,仅查白细胞计数易于漏诊。发热主要与感染有关,因正常白细胞减少以及免疫功能降低所致。其次与白血细胞增殖代谢亢进有关。初发的白血病未治前早期的发热,一般较易控制;而经过多次化疗病情未控制或复发及晚期病人的发热较难控制。因经多次化疗机体免疫功能低下,加以粒细胞减少,炎症反应低下,感染部位多而潜在,常不易找到明显的感染灶。尤其患者经常到医院就医,而医院病原菌多而杂,且常为耐药菌株或真菌、病毒等。遇到白血病长期发热而未得到控制者,应注意①积极寻找感染灶及病原菌的检查,可摄胸片、血培养(包括厌氧菌培养)、咽拭子及痰培养,痰抗酸杆菌及口腔涂片等检查。②根据医院资料经细菌学证实的感染中,革兰阴性杆菌的感染明显高于革兰阳性球菌的感染,因此,在未获得细菌培养结果前,选择包括对革兰阴性杆菌有效的广谱抗生素,或联合有针对性的抗菌药物,并最好经静脉给药。③注意除外真菌感染,可多作口腔或痰涂片检查,如发现有鹅口疮,并疑及有呼吸道或胃肠道真菌感染时,可加用5-氟胞嘧啶克霉唑治疗。④若长期发热而自觉症状尚好,未找到明确感染灶者亦可试用抗痨试验治疗一时期。⑤中性粒细胞明显减少者,有条件时输粒细胞或输新鲜血细胞成分(离心沉淀移去血浆)。⑥凡局部有感染灶者应注意同时进行局部处理,如口腔溃疡感染、肛周感染、软组织感染等可局部清洁后加用中药外用等治疗。⑦初治或白血病复发伴发热而又未发现明确的感染灶时,可能为白血病本身所致,可在抗感染的同时进行化疗。

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