十一、诊断及鉴别诊断
PTE的诊断比较困难,尤在我国发病率较低,因此在临床工作中易忽略,如不及时诊断,往往使病人丧失抢救时机。在诊断过程中应注意以下几点。
(一)发现可疑病人
1.有引起肺栓塞的原因,如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病(尤其合并房颤)、分娩、肥胖及下肢深静脉炎等。
2.突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。
3.遇有上述情况时,庆考虑排除其他心肺疾病。如①大块PTE:表现为剧烈的前胸痛和(或)高血压,这时应除外心肌梗死、降主动脉瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、气胸等;②中等大小的PTE没有发生梗死时,应与过度通气综合征、哮喘、外源性过敏性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、结缔组织疾病引起的浆液性胸膜炎等鉴别;③急性PTE伴肺梗死时往往与大叶性肺炎、支气管粘液栓、支气管肺癌伴阻塞性肺炎、脓胸、结核性胸膜炎鉴别。
图26-3 肺血栓栓塞的检查步骤
4.下述的临床表现往往不可能是PTE,即没有引起PTE的原因存在;反覆胸痛,且固定在同一部位;胸片正常,病人却有反覆咯血,量在5ml以上;血压明显且突然增高,而没有颈静脉充盈;有胸膜摩擦音,同时又伴心包摩擦音。
由于临床对PTE常常误诊,临床已确诊的PTE,约2/3在尸检时被否定;同样尸检中确诊为PTE,其中2/3临床没能诊断。因此对已发现的可疑病人还必须作进一步检查。
(二)可疑PTE病人检查步骤 可参考图26-3步骤进行。
表26-1 肺栓塞临床诊断标准
临床发现 | 可疑病人 | |
高 度 | 低 度 | |
存在PE危险因子 | 有 | 无 |
典型的症状及体征 | 明显 | 有一些 |
PaO2<10.7kPa(80mmHg) | 符合 | 不符合 |
FDP和SFC | (+) | (—) |
胸片 | 不正常 | 正常 |
1.常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验,必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等,其中一部分病人被排除PTE而确诊为其他心脏疾病。又可按表26-1将可疑PTE的病人分为临床高度可疑及低可疑病人。
2.肺灌注显象及/显象 首先对可疑PTE者行肺灌注显象。若灌注显象正常,或缺损呈单个及多个,直径3~4cm大小,边缘模糊,临床PTE可能性又低,胸片也正常,此时即能排除PTE。当灌注显象呈叶、段,或多叶、段缺损时,应作通气显象,以/来判断。若呈n/o,临床也高度可疑,PTE即可确诊。若呈o/o,或灌注显象呈多亚段缺损,且与胸片表现一致时,此时应作下肢静脉血管造影,也可辅为IPG。其结果是阳性。PTE可确诊。其结果阴性,仍不能排除PTE,因其中30%有PTE存在。
3,肺动脉造影 经/显象及静脉造影后不能确诊的可疑病人应行肺动脉造影,可使其中15%~50%病人得到PTE的诊断,反之基本可排除PTE。如果病人原有明显的心肺疾病或巨大栓塞时,就不需作肺扫描。为提供治疗依据,直接可作肺动脉造影,亦可选择DSA及核磁共振成象法。