十二、预防静脉血栓的形成
凡有形成静脉血栓危险因素者应予预防及治疗,是防止PTE的最好方法。
(一)物理方法 高龄、长期卧床、行手术等患者应注意加强腿部的活动,经常更换体位,术后早期活动及抬高下肢,必要时穿弹性长袜、电刺激腓肠肌和下肢气囊压迫,以减轻下肢血液的淤滞,预防产生DVT。
(二)药物抗凝预防血栓形成
1.小剂量肝素 预防术后DVT的发生有肯定效果。特别年龄40岁以上,肥胖、患肿瘤及静脉曲张者,行盆腔、髋部等手术前,测定部分凝血活酶时间(PTT)及血小板,若正常,于术前2h皮下注射肝素5000u,以后每12h用药1次,至病人能起床活动,一般5~7天。因肝素剂量低,不易有并发症,不需作凝血机制的监测。
2.口服抗凝剂 如新抗凝片(Acenocoumarol,Sinfrom)、华法令(苄丙酮香豆素,Warfarin)常用于有DVT史、严重静脉曲张者,作预防性抗凝。
3.抗血小板制剂 潘生丁,每日100mg口服,可抑制血小板集聚及粘连。非甾类抗炎剂,如小剂量阿司匹林(每日口服0.3~1.2g)、消炎痛即可抑制凝血酶A2,减少静脉血栓形成。
十三、内科治疗
(一)一般治疗 本病发病急,需作急救处理。应保持病人绝对卧床休息,吸氧,有严重胸痛时可用吗啡5~10mg,皮下注射,休克者避免使用。纠正急性右心衰竭及心律失常。为减低迷走神经兴奋性,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,可静脉内注射阿托品0.5~1mg,也可用异丙基肾上腺素、苄胺唑啉。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴,开始速率为2.5μg/(kg·min),以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)(在10~25μg/kg·min)。右旋糖酐可作为主选扩容剂,而且还具有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用。
(二)抗凝疗法
1.肝素 凡临床一经确诊或高度可疑急性肺栓塞,又无抗凝绝对禁忌证者,应立即开始肝素治疗。它是一种硫酸粘多糖,具有特别高的阴电荷,且是本药的生物效应。分子量平均为15000,静脉用药时,半减期为90min,主要在肝脏中降解。它可抑制血小板聚集及脱颗粒,防止活性物质大量释放。当肝素与抗凝血酶结合时,即可中止凝血酶的形成,它也能促使纤维蛋白溶解,从而中止栓的生长,并促其溶解。
肝素使用方法:
(1)持续静脉内滴注:适用巨大肺栓塞,首次应用大剂量肝素(10000~20000u)静脉内冲入,这样抑制血小板粘附于栓子上。2~4h后开始标准疗法,每小时滴入1000u,由输液泵控制滴速。每日总量25000u。
(2)间断静脉内注射:每4h(5000u肝素)或每6h(7500u肝素)静脉内给肝素一次。每日总量为36000u。
(3)间断皮下注射:每4h(5000u)或8h(10000u)、或12h(20000u)皮下注射一次肝素。必须避免肌内注射,防止发生血肿。
肝素一般连续使用9~10天,当栓塞危险因素消失,移动病人,没有发生PTE症状,此时可合用口服抗凝剂,待口服抗凝起效时,即可停用肝素。
肝素并发症主要是出血,出血部位常见于皮肤插管处,其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄大于60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症,易发生出血。因此在用肝素治疗时,必须作PTT及凝血时间的监测,保持其为正常值的1.5~2倍。一旦发生出血,立即停用肝素,并用等量鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。
使用肝素的禁忌证为两个月内有脑溢血,肝、肾功能不全,患有出血性疾病、活动性消化性溃疡,10天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。
2.维生素K拮抗剂 为常用的口服抗凝剂,可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是新抗凝片,起作用快,口服后36~48h即达高峰,首次量为2~4mg,维持量为1~2mg/d。也可用双香豆素或新双香豆素,首剂均200mg,次日100mg口服,以后每日25~75mg维持。华弗令首剂15~20mg,次日5~10mg,维持量为每日2.5~5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节,使其保持在20%~30%。双香豆素、新双香豆素及华弗令发挥治疗作用要有一定时间,因此需合用肝素数天,直到口服抗凝剂作用,才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用,则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。
(三)纤维蛋白溶解剂 即溶栓治疗。纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解,恢复阻塞的血循环,是一安全的治疗方法。一般在栓塞后5日内用纤维蛋白溶解剂治疗,效果较好,更适用于急性巨大肺栓塞,此时可与肝素同用,亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶及尿激酶,请参看第16章。
十四、外科治疗
(一)肺栓子切除术 据报告死亡率高达65%~70%。但本手术仍可挽救部分病人的生命,必须严格掌握手术指征:①肺动脉造影证明肺血管有50%或以上被阻塞,栓子位于主肺动脉或左、右肺动脉处;②抗凝或(和)溶栓治疗失败或有禁忌证;③经治疗后病人仍处于严重低氧血症,休克,肾、脑损伤。
(二)腔静脉阻断术 主要预防栓塞的复发,以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后,侧支循环血管管径可能增大,栓子可通过侧支循环进入肺动脉,阻断器材局部也可有血栓形成,术后的复发率为0%~20%,因此术后需继续抗凝治疗。